2025抗血栓藥物相關(guān)出血的診療規(guī)范(全文)一、引言抗血栓藥物在預(yù)防和治療血栓性疾病中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，然而，其使用也伴隨著出血風(fēng)險的增加。如何在有效抗血栓的同時，合理處理相關(guān)出血問題，是臨床實踐中亟待解決的重要課題。本診療規(guī)范旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的指導(dǎo)，以提高抗血栓藥物相關(guān)出血的診療水平。二、抗血栓藥物分類及出血機制（一）抗血小板藥物常見的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板的聚集。氯吡格雷和替格瑞洛則是通過抑制血小板表面的P2Y12受體，阻斷ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集。這些藥物抑制血小板功能后，會使止血過程受到影響，導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。常見的出血表現(xiàn)包括皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等。（二）抗凝藥物1.維生素K拮抗劑（VKA）：以華法林為代表，通過抑制維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成來發(fā)揮抗凝作用。華法林的治療窗較窄，個體差異大，容易受到飲食、藥物等多種因素的影響。當(dāng)華法林劑量過大或患者對華法林過于敏感時，會導(dǎo)致凝血功能過度抑制，增加出血風(fēng)險。出血表現(xiàn)可從輕微的皮膚瘀點、瘀斑到嚴重的顱內(nèi)出血等。2.肝素類：包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。普通肝素通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強AT-Ⅲ對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用。低分子肝素主要抑制因子Ⅹa的活性。肝素類藥物使用不當(dāng)，如劑量過大、使用時間過長等，會導(dǎo)致凝血功能異常，引起出血。常見的出血部位包括注射部位瘀斑、鼻出血、血尿等。3.新型口服抗凝藥（NOACs）：如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。達比加群酯是直接凝血酶抑制劑，利伐沙班和阿哌沙班是直接Ⅹa因子抑制劑。NOACs具有起效快、半衰期短、藥物相互作用少等優(yōu)點，但也存在一定的出血風(fēng)險，常見的出血表現(xiàn)與其他抗凝藥物相似。三、出血風(fēng)險評估（一）患者因素1.年齡：老年人由于血管彈性下降、凝血功能減退等原因，使用抗血栓藥物后出血風(fēng)險相對較高。一般認為，年齡≥65歲是出血的危險因素之一。2.基礎(chǔ)疾?。夯加懈哐獕骸⑻悄虿?、肝腎功能不全、胃腸道疾病等基礎(chǔ)疾病的患者，出血風(fēng)險增加。高血壓患者血管壁承受的壓力較大，使用抗血栓藥物后更容易發(fā)生血管破裂出血；肝腎功能不全患者藥物代謝和清除能力下降，可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，增加出血風(fēng)險。3.既往出血史：有既往出血史，尤其是近期有嚴重出血事件的患者，再次使用抗血栓藥物時出血風(fēng)險明顯升高。（二）藥物因素1.藥物種類和劑量：不同種類的抗血栓藥物出血風(fēng)險不同，聯(lián)合使用多種抗血栓藥物會進一步增加出血風(fēng)險。此外，藥物劑量過大也是導(dǎo)致出血的重要原因。2.藥物相互作用：抗血栓藥物與其他藥物之間可能存在相互作用，影響藥物的療效和安全性。例如，華法林與許多藥物（如抗生素、抗心律失常藥等）合用時，會影響其代謝，增加出血風(fēng)險。（三）評估工具臨床上常用的出血風(fēng)險評估工具包括HAS-BLED評分等。HAS-BLED評分系統(tǒng)包括高血壓（1分）、肝腎功能異常（各1分）、卒中（1分）、出血史或易出血傾向（1分）、INR波動（1分）、老年（年齡＞65歲，1分）、藥物或酒精使用（各1分）等因素。評分≥3分提示出血風(fēng)險較高。四、出血的臨床表現(xiàn)及診斷（一）臨床表現(xiàn)1.輕微出血：表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)量增多等。這些出血通常不危及生命，但可能提示患者存在一定的出血傾向，需要密切觀察。2.中度出血：常見的有胃腸道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便；泌尿系統(tǒng)出血，表現(xiàn)為血尿等。中度出血可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。3.嚴重出血：包括顱內(nèi)出血、腹膜后出血等。顱內(nèi)出血是抗血栓藥物相關(guān)出血中最嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，嚴重時可危及生命。（二）診斷1.病史采集：詳細詢問患者的用藥史、既往出血史、基礎(chǔ)疾病史等，了解患者使用抗血栓藥物的種類、劑量、使用時間等情況，以及出血的發(fā)生時間、部位、程度等。2.體格檢查：全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)出血的部位和體征。檢查皮膚有無瘀斑、瘀點，口腔、鼻腔有無出血，腹部有無壓痛、反跳痛等。3.實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能檢查（如PT、APTT、INR等）、肝腎功能檢查等。血常規(guī)可以了解患者的血紅蛋白水平，判斷出血的嚴重程度；凝血功能檢查有助于評估患者的凝血狀態(tài)，判斷是否與抗血栓藥物的使用有關(guān)。對于使用NOACs的患者，還可以進行特定的凝血指標檢測（如達比加群的稀釋凝血酶時間、利伐沙班的抗Ⅹa因子活性測定等）。4.影像學(xué)檢查：對于懷疑有顱內(nèi)出血、胃腸道出血等深部出血的患者，需要進行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如頭顱CT、胃鏡、腸鏡等，以明確出血的部位和原因。五、出血的治療（一）輕微出血1.一般處理：對于輕微出血，如皮膚瘀斑、鼻出血等，可采取局部壓迫止血等措施。同時，密切觀察出血情況，評估是否需要調(diào)整抗血栓藥物的劑量或暫停使用。2.藥物調(diào)整：如果出血與抗血栓藥物劑量過大有關(guān)，可適當(dāng)減少藥物劑量。對于阿司匹林等抗血小板藥物，可考慮暫停使用1-2天，待出血停止后再恢復(fù)使用。（二）中度出血1.停用抗血栓藥物：一旦發(fā)生中度出血，如胃腸道出血、血尿等，應(yīng)立即停用抗血栓藥物。2.止血治療：根據(jù)出血的部位和原因，采取相應(yīng)的止血措施。對于胃腸道出血，可使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，保護胃黏膜；必要時可進行內(nèi)鏡下止血治療。對于泌尿系統(tǒng)出血，可使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸等）進行治療。3.補充凝血因子：對于因抗凝藥物導(dǎo)致的出血，可根據(jù)情況補充凝血因子。如使用華法林導(dǎo)致出血，可靜脈注射維生素K1以拮抗華法林的作用；對于肝素類藥物導(dǎo)致的出血，可使用魚精蛋白中和。4.密切監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、血紅蛋白水平、凝血功能等指標，觀察出血是否停止以及患者的病情變化。（三）嚴重出血1.緊急處理：對于嚴重出血，如顱內(nèi)出血、腹膜后出血等，應(yīng)立即啟動緊急救治流程。保持患者呼吸道通暢，維持生命體征穩(wěn)定，必要時進行輸血等支持治療。2.逆轉(zhuǎn)抗凝作用：對于使用不同抗凝藥物的患者，采取相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)措施。對于華法林導(dǎo)致的嚴重出血，可靜脈注射大劑量維生素K1，并輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物等補充凝血因子。對于NOACs導(dǎo)致的嚴重出血，可使用特異性拮抗劑，如達比加群酯可使用依達賽珠單抗，利伐沙班和阿哌沙班可使用Andexanetalfa（目前國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用）。3.多學(xué)科協(xié)作：嚴重出血的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、血液科等。根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案。六、出血停止后的處理（一）評估血栓風(fēng)險出血停止后，需要重新評估患者的血栓風(fēng)險。綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、血栓形成的危險因素等，判斷是否需要繼續(xù)使用抗血栓藥物。（二）調(diào)整抗血栓治療方案1.繼續(xù)使用抗血栓藥物：如果患者血栓風(fēng)險較高，在出血停止后，可在充分評估和密切監(jiān)測的情況下，重新啟動抗血栓治療。對于使用華法林的患者，可從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，使INR維持在目標范圍內(nèi)。對于NOACs患者，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物和劑量。2.調(diào)整藥物種類或劑量：如果出血是由于藥物劑量過大或藥物不耐受引起的，可調(diào)整藥物種類或降低藥物劑量。例如，將聯(lián)合使用的抗血小板藥物改為單一使用，或減少抗凝藥物的劑量。（三）密切監(jiān)測重新啟動抗血栓治療后，需要密切監(jiān)測患者的出血情況和凝血功能。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血指標等，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的問題。七、預(yù)防措施（一）嚴格掌握適應(yīng)證在使用抗血栓藥物前，應(yīng)嚴格評估患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，權(quán)衡利弊，嚴格掌握藥物的適應(yīng)證。對于出血風(fēng)險較高的患者，應(yīng)謹慎使用抗血栓藥物，或采取其他替代治療措施。（二）合理選擇藥物和劑量根據(jù)患者的具體情況，合理選擇抗血栓藥物的種類和劑量。對于老年患者、肝腎功能不全患者等特殊人群，應(yīng)適當(dāng)降低藥物劑量。（三）加強監(jiān)測在使用抗血栓藥物過程中，應(yīng)加強對患者的監(jiān)測。定期復(fù)查血