一、疾病介紹多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機體在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等急性損傷后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。（一）常見病因嚴(yán)重感染：如敗血癥、重癥肺炎等，病原體及其毒素可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致器官損傷。創(chuàng)傷：包括嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)骨折、大面積軟組織損傷等，創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)和組織破壞可誘發(fā)MODS。大手術(shù)：尤其是涉及重要臟器的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉等因素可能影響器官功能。休克：各種類型的休克，如失血性休克、感染性休克等，導(dǎo)致組織灌注不足，器官因缺血缺氧而受損。其他：如急性胰腺炎、心肺復(fù)蘇后、溺水、中毒等也可能引發(fā)MODS。（二）發(fā)病機制目前尚未完全闡明，主要存在以下幾種學(xué)說：炎癥反應(yīng)失控：機體受到損傷后，炎癥細胞被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細胞介素等，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)炎癥反應(yīng)過度時，可導(dǎo)致組織器官損傷。氧化應(yīng)激：氧自由基大量產(chǎn)生，超過機體抗氧化能力，導(dǎo)致細胞脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸氧化損傷，影響器官功能。腸道屏障功能受損：腸道是機體最大的細菌和毒素庫，當(dāng)腸道屏障功能破壞時，細菌和毒素移位，引發(fā)全身感染和炎癥反應(yīng)，加重器官損傷。免疫功能紊亂：機體免疫功能失衡，一方面免疫激活導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，另一方面免疫抑制使機體易受感染，進一步加重器官損害。（三）臨床表現(xiàn)MODS的臨床表現(xiàn)因受累器官不同而有所差異，常見的表現(xiàn)如下：肺功能障礙：早期可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸窘迫，隨著病情進展，出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重時需機械通氣支持。腎功能障礙：表現(xiàn)為少尿或無尿、血肌酐和尿素氮升高，尿比重降低等。肝功能障礙：可出現(xiàn)黃疸、血清膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低等。心血管功能障礙：表現(xiàn)為低血壓、心律失常、心肌收縮力減弱等，嚴(yán)重時出現(xiàn)心功能衰竭。胃腸道功能障礙：出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血等，腸黏膜屏障功能受損。凝血功能障礙：可出現(xiàn)皮膚黏膜出血、瘀斑、血小板減少、凝血酶原時間延長等。（四）治療原則MODS的治療以支持治療和對癥治療為主，旨在維持器官功能，促進器官恢復(fù)，具體包括：去除病因：如控制感染、糾正休克、處理創(chuàng)傷等。器官功能支持：如機械通氣改善呼吸功能、血液凈化治療腎功能障礙、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定等。營養(yǎng)支持：提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體代謝需求。調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)：合理使用抗炎藥物和免疫調(diào)節(jié)劑，減輕炎癥損傷。預(yù)防并發(fā)癥：加強護理，預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“意識模糊、呼吸困難2天”于2025年7月10日入院。患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，同時伴有呼吸困難，呼吸頻率約30次/分，口唇發(fā)紺。家屬遂將其送至我院急診就診。既往史：患者有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史10年，長期皮下注射胰島素，血糖控制在空腹7-9mmol/L，餐后2小時10-13mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約1次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?45mmHg，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶210U/L，總膽紅素56μmol/L，直接膽紅素32μmol/L，血肌酐356μmol/L，尿素氮25.8mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖15.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間18.5秒，活化部分凝血活酶時間45秒，D-二聚體5.6mg/L。胸片：雙肺彌漫性斑片狀陰影，考慮重癥肺炎。心電圖：竇性心動過速。入院診斷：多器官功能障礙綜合征（肺、腎、肝、循環(huán)）、重癥肺炎、感染性休克、高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病。入院后治療經(jīng)過：立即給予氣管插管，機械通氣輔助呼吸，模式為SIMV+PEEP，潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?60%。同時給予補液擴容，先后輸入生理鹽水1000ml、羥乙基淀粉500ml，血壓升至95/60mmHg。靜脈泵入去甲腎上腺素維持血壓，初始劑量為0.1μg/（kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整?？垢腥局委熃o予亞胺培南西司他丁鈉1.0g，每6小時一次靜脈滴注。給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，置換液流量2000ml/h。糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈滴注胰島素控制血糖，奧美拉唑預(yù)防消化道出血等對癥支持治療。經(jīng)過3天治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，仍處于昏迷狀態(tài)，血壓依賴血管活性藥物維持，各器官功能指標(biāo)無改善，家屬表示放棄積極搶救，要求給予姑息護理。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分），對疼痛刺激有輕微反應(yīng)。呼吸功能：機械通氣中，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O，潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分。自主呼吸微弱，呼吸頻率5-8次/分。雙肺仍可聞及濕性啰音，較入院時無明顯減少。血氣分析（7月13日）：pH7.25，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??13mmol/L，BE-9mmol/L。循環(huán)功能：血壓90/55mmHg，依賴去甲腎上腺素0.2μg/（kg?min）維持。心率105次/分，律齊。四肢末梢涼，甲床充盈時間延長至5秒。中心靜脈壓8cmH?O。腎功能：持續(xù)CRRT治療中，每小時尿量約10ml，尿色深黃。血肌酐368μmol/L，尿素氮26.5mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶192U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶220U/L，總膽紅素60μmol/L，直接膽紅素35μmol/L。消化功能：腸鳴音減弱，約1次/分，未進食，給予胃腸減壓，引流出少量咖啡樣液體，約30ml/24h。凝血功能：血小板計數(shù)78×10?/L，凝血酶原時間19.2秒，活化部分凝血活酶時間48秒，D-二聚體6.0mg/L。皮膚黏膜可見散在瘀斑，以四肢為主。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重60kg，BMI20.8kg/m2。血清白蛋白25g/L，前白蛋白100mg/L，提示營養(yǎng)不良。疼痛評估：因患者處于昏迷狀態(tài)，無法自主表達疼痛，觀察到患者偶爾出現(xiàn)肢體躁動，面部表情無明顯痛苦表現(xiàn)，暫評估疼痛評分為2分。皮膚狀況：骶尾部皮膚出現(xiàn)1cm×1.5cm的Ⅰ期壓瘡，皮膚發(fā)紅，按壓不褪色。其他部位皮膚完整，無破損。（二）心理評估患者處于昏迷狀態(tài)，無法直接評估其心理狀態(tài)。通過與家屬溝通了解到，家屬因患者病情嚴(yán)重且預(yù)后不佳，出現(xiàn)明顯的焦慮、悲傷和無助情緒。家屬對患者的病情變化非常擔(dān)憂，多次向醫(yī)護人員詢問患者的情況和后續(xù)治療方案，表現(xiàn)出對治療的不確定感和對失去親人的恐懼。（三）社會評估家庭支持：患者家屬包括妻子和一子一女，均在身邊照顧，家屬之間能夠相互支持，共同面對患者的病情。經(jīng)濟狀況：患者有醫(yī)療保險，可報銷部分醫(yī)療費用，但長期的治療仍給家庭帶來一定的經(jīng)濟壓力。社會關(guān)系：患者退休前為工人，人際關(guān)系良好，有一些老同事和朋友前來探望或電話問候，給予了家屬一定的精神支持。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺功能障礙、肺部感染有關(guān)?；颊唠p肺存在彌漫性炎癥，呼吸功能受損，即使在機械通氣支持下，仍存在低氧血癥和酸堿失衡。（二）組織灌注不足與感染性休克、血管活性藥物依賴有關(guān)?；颊哐獕阂蕾嚾ゼ啄I上腺素維持，四肢末梢涼，甲床充盈時間延長，提示組織灌注不佳。（三）潛在并發(fā)癥：出血與凝血功能障礙有關(guān)?；颊哐“逵嫈?shù)降低，凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長，皮膚黏膜已有散在瘀斑，存在出血風(fēng)險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與不能進食、機體高代謝狀態(tài)有關(guān)?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，無法自主進食，且病情嚴(yán)重導(dǎo)致機體代謝率增加，血清白蛋白和前白蛋白水平降低，提示營養(yǎng)不良。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險與長期臥床、昏迷、營養(yǎng)不良有關(guān)?；颊咭殉霈F(xiàn)骶尾部Ⅰ期壓瘡，若不及時干預(yù)，可能進一步加重。（六）家屬焦慮與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳有關(guān)。家屬對患者的病情感到擔(dān)憂和無助，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。（七）清理呼吸道無效與昏迷、咳嗽反射減弱有關(guān)?；颊呋杳誀顟B(tài)下，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，雙肺仍有濕性啰音。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測呼吸功能：每小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察口唇及甲床發(fā)紺情況。定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持PaO?在60-80mmHg，PaCO?在35-45mmHg，pH在7.35-7.45。保持呼吸道通暢：妥善固定氣管插管，每班測量插管深度并記錄，防止脫出或移位。每2小時進行一次翻身、拍背，促進痰液排出。按需進行吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。呼吸機護理：保持呼吸機管路通暢，定期更換濕化器中的蒸餾水，維持適宜的濕度（33-37℃）。每日更換呼吸機管路，做好消毒工作，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。觀察呼吸機運行情況，及時處理報警。（二）改善組織灌注監(jiān)測循環(huán)功能：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓，每小時記錄一次。觀察四肢末梢溫度、顏色、甲床充盈時間，評估組織灌注情況。血管活性藥物護理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用去甲腎上腺素，使用專用靜脈通路，避免與其他藥物混用。使用輸液泵控制藥物輸注速度，根據(jù)血壓變化及時調(diào)整。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，防止藥物外滲引起局部組織壞死。液體管理：根據(jù)中心靜脈壓和尿量調(diào)整補液速度和量，避免補液過多或過少。記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。（三）預(yù)防出血密切觀察出血跡象：觀察皮膚黏膜有無新的瘀斑、出血點，觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)和量，有無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常。用藥護理：遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等。避免使用可能影響凝血功能的藥物。護理操作輕柔：進行靜脈穿刺、吸痰等操作時，動作輕柔，避免損傷血管和組織。拔針后延長按壓時間，防止出血。（四）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)方式選擇：因患者昏迷且胃腸功能較差，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。通過中心靜脈導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液，妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血糖等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。觀察患者有無腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。營養(yǎng)液護理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中注意觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，及時報告醫(yī)生處理?？刂戚斪⑺俣龋苊膺^快引起不良反應(yīng)。（五）預(yù)防皮膚完整性受損壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部長期受壓。使用氣墊床，減輕局部壓力。保持床單位平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單被褥。皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔。對于易出汗的部位，如腋窩、腹股溝等，及時擦干，避免潮濕刺激。在骨隆突處涂抹潤膚霜，保護皮膚。壓瘡處理：對于已出現(xiàn)的骶尾部Ⅰ期壓瘡，避免繼續(xù)受壓，使用透明貼保護創(chuàng)面，促進皮膚修復(fù)。密切觀察壓瘡變化，如出現(xiàn)加重跡象，及時報告醫(yī)生處理。（六）家屬心理支持溝通與信息提供：主動與家屬溝通，及時向家屬反饋患者的病情變化和護理措施，用通俗易懂的語言解釋病情，減輕家屬的疑慮。耐心傾聽家屬的訴說，給予情感支持，鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受。提供心理疏導(dǎo)：向家屬介紹姑息護理的理念和目的，幫助家屬接受患者的病情，緩解焦慮、悲傷情緒。鼓勵家屬參與患者的護理，如協(xié)助翻身、擦拭等，增強家屬的參與感和心理安慰。提供社會支持資源：為家屬提供相關(guān)的社會支持信息，如心理咨詢熱線、患者互助團體等，幫助家屬獲得更多的支持和幫助。（七）保持呼吸道通暢有效吸痰：根據(jù)患者呼吸道分泌物情況，及時進行吸痰。吸痰前給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，防止吸痰時缺氧。吸痰過程中密切觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度明顯變化，立即停止吸痰，給予對癥處理。氣道濕化：保證呼吸機濕化器正常工作，維持氣道濕化效果，防止痰液黏稠結(jié)痂。必要時遵醫(yī)囑進行氣道沖洗，稀釋痰液。病情觀察：觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)痰液顏色變黃、變濃，提示感染加重，及時報告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，68歲，因多器官功能障礙綜合征（肺、腎、肝、循環(huán)）、重癥肺炎、感染性休克等入院，經(jīng)積極治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求姑息護理。目前患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分5分，機械通氣中，血壓依賴去甲腎上腺素維持，各器官功能指標(biāo)無改善，存在氣體交換受損、組織灌注不足、潛在出血、營養(yǎng)不良、皮膚完整性受損風(fēng)險等護理問題，家屬存在明顯焦慮情緒。經(jīng)過上