消化系統(tǒng)疾病疼痛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為消化性潰瘍，這是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)以慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛為主要特征。胃潰瘍的疼痛多在餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍的疼痛則多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解，部分患者可出現(xiàn)夜間痛。若不及時(shí)治療和護(hù)理，可能會(huì)引發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成較大影響。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛多在餐后1-2小時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解，未予以重視。1周前，患者上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴有反酸、噯氣，疼痛程度較前明顯加劇，影響睡眠和進(jìn)食。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容。腹平軟，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3-4次/分。輔助檢查：胃鏡檢查顯示胃竇部可見一大小約0.8cm×1.0cm的潰瘍，邊緣整齊，底部覆有白苔，周圍黏膜充血水腫；幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L；糞便潛血試驗(yàn)陰性。三、護(hù)理評(píng)估（一）疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分，疼痛部位主要集中在上腹部，性質(zhì)為脹痛，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)食后疼痛無明顯緩解，夜間因疼痛影響睡眠，每日睡眠時(shí)間僅4-5小時(shí)。（二）生理功能評(píng)估飲食情況：患者因上腹部疼痛，食欲明顯下降，近1周每日進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，以軟食為主，偶爾進(jìn)食少量流質(zhì)食物，有反酸、噯氣癥狀。排泄情況：患者每日排便1次，大便顏色為黃色，形狀正常，無便秘或腹瀉情況。睡眠情況：如上述，因疼痛影響，睡眠質(zhì)量差，睡眠時(shí)間短。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重65kg，近1周體重下降1kg。血清白蛋白38g/L，在正常范圍內(nèi)。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因疼痛持續(xù)不緩解，擔(dān)心病情嚴(yán)重，出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)治療和預(yù)后存在擔(dān)憂?；颊呒彝リP(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧。患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，希望得到更多關(guān)于疾病治療、護(hù)理及預(yù)防的信息。四、護(hù)理問題急性疼痛：與胃黏膜受潰瘍刺激有關(guān)，表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分7分。焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)，近1周體重下降1kg。知識(shí)缺乏：與對(duì)消化性潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻，與潰瘍病情進(jìn)展有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理觀察疼痛情況：密切觀察患者上腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率以及誘發(fā)和緩解因素，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助其采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，避免暴飲暴食。選擇清淡、易消化、無刺激性的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免食用辛辣、油膩、過冷、過熱的食物以及咖啡、濃茶、酒精等飲品。進(jìn)餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以減少對(duì)胃黏膜的刺激。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者抑酸藥物（如奧美拉唑）、胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者正確服藥，如奧美拉唑應(yīng)在餐前半小時(shí)空腹服用，硫糖鋁應(yīng)在餐前1小時(shí)及睡前服用。非藥物止痛措施：可采用分散患者注意力的方法，如聽音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，以減輕患者對(duì)疼痛的關(guān)注，緩解疼痛。（二）焦慮護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和預(yù)后情況，減輕其對(duì)病情的擔(dān)憂，增強(qiáng)治療信心。營(yíng)造良好環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境，有助于緩解其焦慮情緒。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。制定飲食計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。如果患者進(jìn)食量過少，可遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（四）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者講解消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及治療和護(hù)理要點(diǎn)，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免過度勞累和精神緊張，保持規(guī)律的作息時(shí)間。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)診，一般在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次胃鏡，以便及時(shí)了解病情變化，如有不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛、嘔吐宿食等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過對(duì)患者張某的護(hù)理查房，我們對(duì)其病情有了較為全面的了解?；颊吣壳爸饕嬖谏细共刻弁础⒔箲]、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，經(jīng)過實(shí)施一系列的護(hù)理措施，患者的疼痛程度有所減輕，NRS評(píng)分降至3分，焦慮情緒得到緩解，進(jìn)食量逐漸增加，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。但仍需繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的治療