消化系統(tǒng)腫瘤化療護理查房記錄一、疾病介紹消化系統(tǒng)腫瘤是發(fā)生在消化系統(tǒng)各個器官的惡性腫瘤總稱，包括食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結直腸癌等。化療是治療消化系統(tǒng)腫瘤的重要手段之一，通過使用化學藥物殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤生長和擴散。但化療在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對正常細胞造成損傷，引發(fā)一系列不良反應，如惡心嘔吐、骨髓抑制、消化道黏膜損傷、肝腎功能損害等，因此化療期間的護理尤為重要，直接關系到患者的治療效果和生活質量。二、病史簡介患者張某，男性，62歲，因“胃癌術后1年，化療后3天”入院?；颊?年前因胃部不適就診，行胃鏡檢查及病理活檢，確診為胃腺癌，于當?shù)蒯t(yī)院行胃癌根治術，術后恢復良好。術后病理提示：胃中分化腺癌，侵及漿膜層，淋巴結轉移（2/15）。術后行輔助化療6個周期，方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱。本次入院前3天，患者在我院行第7周期化療，化療方案同前，化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，為進一步護理治療收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，上腹部可見一長約15cm手術瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.2×10?/L，中性粒細胞1.8×10?/L，血紅蛋白110g/L，血小板150×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶48U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。三、護理評估（一）生理狀況評估全身狀況：患者精神狀態(tài)欠佳，自述化療后食欲差，進食量較前明顯減少，近3天體重下降0.5kg。體力稍差，日?；顒尤缟⒉健⑾词壬锌勺岳?，但易疲勞。消化系統(tǒng)：患者化療后出現(xiàn)惡心，每日發(fā)作3-4次，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100ml，無咖啡樣物。無腹痛、腹瀉癥狀，大便1次/日，為黃色軟便。血液系統(tǒng)：血常規(guī)提示白細胞3.2×10?/L，低于正常范圍（4-10×10?/L），中性粒細胞1.8×10?/L，低于正常范圍（2-7.5×10?/L），存在輕度骨髓抑制。血紅蛋白110g/L，在正常范圍（120-160g/L），血小板150×10?/L，在正常范圍（100-300×10?/L）。皮膚黏膜：患者口唇略干燥，口腔黏膜完整，無潰瘍及出血點。四肢皮膚無皮疹、瘀斑，彈性可。其他：體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。（二）心理社會狀況評估患者對疾病及化療有一定了解，但因化療不良反應及擔心病情進展，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難，夜間睡眠時間約4-5小時?；颊呒覍賹ζ潢P心照顧周到，家庭經(jīng)濟狀況尚可，能承擔治療費用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣С郑笥雅紶柷皝硖酵?。四、護理問題營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與化療后惡心嘔吐、食欲下降有關。焦慮：與擔心疾病預后、化療不良反應有關。有感染的風險：與化療后骨髓抑制、白細胞及中性粒細胞降低有關。潛在并發(fā)癥：消化道黏膜損傷、肝腎功能損害等。知識缺乏：對化療期間自我護理知識了解不足。五、護理措施（一）飲食護理指導患者少量多餐，每日進食5-6次，避免空腹。選擇清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，以及過冷、過熱、過硬的食物，以防加重胃腸道不適。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進藥物排泄，預防脫水。觀察患者進食情況及惡心嘔吐程度，若嘔吐頻繁，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、甲氧氯普胺等，并記錄嘔吐物的顏色、性質和量。（二）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋化療的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應，以及應對措施，減輕其對化療的恐懼和焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予親情支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。（三）預防感染護理保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日紫外線消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。飯后用生理鹽水漱口，預防口腔感染。密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次。若出現(xiàn)發(fā)熱，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善相關檢查，給予抗感染治療。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞及中性粒細胞計數(shù)。當白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，如重組人粒細胞集落刺激因子。（四）并發(fā)癥預防及護理消化道黏膜損傷：觀察患者口腔黏膜情況，有無潰瘍、出血等。指導患者避免進食刺激性食物，保持口腔清潔。若出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，遵醫(yī)囑給予口腔護理液含漱，如康復新液等。肝腎功能損害：定期監(jiān)測患者肝腎功能指標，觀察患者有無黃疸、少尿、水腫等癥狀。指導患者避免使用對肝腎功能有損害的藥物，遵醫(yī)囑給予保肝、護腎藥物治療。（五）健康指導向患者及家屬講解化療期間的注意事項，如飲食、休息、個人衛(wèi)生等。指導患者識別化療不良反應的早期癥狀，如惡心嘔吐、發(fā)熱、口腔潰瘍等，出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。告知患者化療結束后定期復查的重要性，指導其按時復查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物及影像學檢查等。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某為胃癌術后化療患者，目前存在惡心嘔吐、輕度骨髓抑制、焦慮等情況。通過實施飲食護理、心理護理、預防感染護理、并發(fā)癥預防及護理和健康指導等一系列護理措施，患者的惡心嘔吐癥狀有所緩解，焦慮情緒得到改善，未發(fā)生感染及其他嚴重并發(fā)癥。在后續(xù)護理中，需繼續(xù)密切觀察患者病情變化，加強護理，確?；颊唔樌瓿苫煛＃ǘ┽t(yī)囑繼續(xù)當前化療方案