肺隱球菌腦膜炎合并肺炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）隱球菌特性隱球菌是一種酵母樣真菌，在自然界中廣泛存在，尤其易在鴿子等鳥(niǎo)類的糞便中繁殖。它主要通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體，具有莢膜，這一結(jié)構(gòu)使其能抵抗宿主的免疫攻擊，從而引發(fā)感染。隱球菌在環(huán)境中以無(wú)性繁殖的方式生存，其孢子可隨空氣傳播，當(dāng)人體吸入后，便有可能導(dǎo)致感染。（二）肺隱球菌病病因：肺隱球菌病主要由吸入隱球菌孢子引起。當(dāng)機(jī)體免疫力正常時(shí)，吸入的隱球菌可能被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，不產(chǎn)生明顯癥狀；但當(dāng)機(jī)體免疫力低下，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，患有艾滋病、惡性腫瘤等疾病時(shí)，隱球菌可在肺部定植、繁殖，引發(fā)肺部感染。病理機(jī)制：隱球菌進(jìn)入肺部后，可引起肺部的炎癥反應(yīng)。早期表現(xiàn)為肺泡內(nèi)的滲出性炎癥，隨著病情進(jìn)展，可形成肉芽腫。肉芽腫內(nèi)可見(jiàn)隱球菌菌體，周圍有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺組織壞死、空洞形成。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)多樣，免疫力正常者可無(wú)明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的咳嗽、咳痰、低熱等。免疫力低下者則癥狀較為明顯，可出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、咳膿痰、胸痛、呼吸困難等癥狀。部分患者還可伴有乏力、盜汗、體重減輕等全身癥狀。（三）隱球菌腦膜炎病因：隱球菌腦膜炎多由肺隱球菌病經(jīng)血行播散所致。隱球菌進(jìn)入血液后，可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜炎癥。病理機(jī)制：隱球菌在腦膜內(nèi)繁殖，可引起腦膜的慢性炎癥反應(yīng)。腦膜血管充血、水腫，蛛網(wǎng)膜下腔有大量的滲出物，其中含有隱球菌菌體、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。滲出物可阻塞腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。同時(shí)，隱球菌還可侵犯腦實(shí)質(zhì)，引起腦實(shí)質(zhì)的損害。臨床表現(xiàn)：起病多較緩慢，早期可表現(xiàn)為低熱、頭痛、乏力等癥狀。隨著病情進(jìn)展，頭痛逐漸加重，可呈持續(xù)性劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。部分患者可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（四）肺隱球菌腦膜炎合并肺炎當(dāng)隱球菌感染同時(shí)累及肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，便形成肺隱球菌腦膜炎合并肺炎。此時(shí)患者的病情更為復(fù)雜嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)兼具肺隱球菌病和隱球菌腦膜炎的癥狀，治療難度也相應(yīng)增加。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴頭痛1周，加重3天”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，同時(shí)出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)惡心、嘔吐。3天前上述癥狀加重，體溫波動(dòng)在38.5-40℃之間，咳嗽頻繁，痰量增多，為黃色膿性痰，頭痛加劇，難以忍受，遂來(lái)我院就診。（二）既往病史患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)禽類密切接觸史，無(wú)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物史。（三）入院檢查體格檢查：體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。頸部有抵抗感，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙肺下葉明顯。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例10%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。腦脊液檢查：壓力280mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)500×10?/L，多核細(xì)胞比例60%，單核細(xì)胞比例40%，蛋白定量1.2g/L，糖定量1.5mmol/L，氯化物110mmol/L；墨汁染色陽(yáng)性，隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。痰培養(yǎng)：隱球菌陽(yáng)性。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?95%。影像學(xué)檢查胸部CT示雙肺散在斑片狀陰影，邊界模糊，以雙肺下葉為著，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)小空洞形成。頭顱MRI示腦膜強(qiáng)化，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為肺隱球菌腦膜炎合并肺炎。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，體溫仍波動(dòng)在38-39.5℃之間，脈搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血壓115-125/75-85mmHg。癥狀體征：患者仍有咳嗽，咳黃色膿性痰，量中等，咳嗽時(shí)伴有胸痛。頭痛癥狀較入院時(shí)有所緩解，但仍有持續(xù)性隱痛。頸部抵抗感減輕，克氏征、布氏征弱陽(yáng)性。雙肺仍可聞及散在濕啰音。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近1周因發(fā)熱、咳嗽、頭痛等癥狀，食欲明顯下降，進(jìn)食量減少，體重較入院前下降2kg。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清白蛋白32g/L，略低于正常水平，提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。睡眠情況：由于頭痛、咳嗽等癥狀影響，患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。排泄情況：患者大小便正常，無(wú)尿潴留、便秘等情況?；顒?dòng)能力：患者因身體不適，活動(dòng)耐力下降，在床上活動(dòng)尚可，下床活動(dòng)時(shí)感乏力、氣短。（二）心理評(píng)估患者對(duì)自身病情較為擔(dān)心，擔(dān)心治療效果不佳，留下后遺癥，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理的配合度有所降低。同時(shí)，因住院治療與家人分離，且對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉，患者存在一定的孤獨(dú)感。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家人對(duì)其病情十分關(guān)心，能給予充分的照顧和支持?；颊哂幸欢ǖ慕?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r(shí)社交范圍較廣，朋友較多，住院期間有朋友前來(lái)探望，給予了精神上的鼓勵(lì)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體溫過(guò)高與隱球菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐汉篌w溫持續(xù)在38-39.5℃之間，高于正常范圍。（二）清理呼吸道無(wú)效與肺部感染導(dǎo)致痰液增多、黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)?；颊呖人詴r(shí)痰液不易咳出，雙肺可聞及濕啰音。（三）急性疼痛（頭痛、胸痛）與腦膜炎癥、肺部炎癥刺激有關(guān)?；颊呷杂蓄^痛、咳嗽時(shí)胸痛癥狀。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心、住院環(huán)境陌生、與家人分離有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理配合度降低。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊哐灏椎鞍茁缘?，體重下降。（六）睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、咳嗽等癥狀有關(guān)?；颊咚哔|(zhì)量差，睡眠時(shí)間不足。（七）活動(dòng)無(wú)耐力與感染、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。患者活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后感乏力、氣短。（八）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓升高、腦疝、呼吸衰竭、水電解質(zhì)紊亂等患者存在腦膜炎癥，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腦疝；肺部感染若控制不佳，可導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)一步惡化，引發(fā)呼吸衰竭；發(fā)熱、進(jìn)食減少等可引起水電解質(zhì)紊亂。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)體溫過(guò)高的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)采取降溫措施。物理降溫：當(dāng)體溫在38.5-39℃時(shí)，采用溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦拭時(shí)間15-20分鐘，注意避免擦浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起患者不適。藥物降溫：當(dāng)體溫超過(guò)39℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服或柴胡注射液肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察體溫下降情況及藥物不良反應(yīng)。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%?；颊叱龊购蠹皶r(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。（二）針對(duì)清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理措施指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或坐位，指導(dǎo)患者先進(jìn)行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。咳嗽時(shí)可輕拍患者背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水加氨溴索霧化吸入，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，利于痰液咳出。霧化吸入后協(xié)助患者有效咳嗽，清理呼吸道。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除患者口腔和呼吸道的分泌物，必要時(shí)使用吸痰器吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄。若痰液出現(xiàn)異常變化，如顏色變深、量增多、出現(xiàn)異味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥物治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（三）針對(duì)急性疼痛（頭痛、胸痛）的護(hù)理措施頭痛護(hù)理：保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如頭高腳低位，以減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。遵醫(yī)囑給予甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛，用藥期間注意觀察患者的尿量及有無(wú)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等，觀察藥物止痛效果和不良反應(yīng)。胸痛護(hù)理：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓胸部疼痛部位，以減輕咳嗽時(shí)的震動(dòng)引起的胸痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免劇烈活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效。（四）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者對(duì)疾病有更充分的了解，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。及時(shí)向患者反饋治療效果，當(dāng)患者病情有所好轉(zhuǎn)時(shí)，給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，避免在患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理操作。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，以增加進(jìn)食量。對(duì)于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（六）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線暗淡，溫度適宜。協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。睡前避免患者情緒激動(dòng)，可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕柔的音樂(lè)等，促進(jìn)睡眠。對(duì)于因咳嗽、頭痛影響睡眠的患者，遵醫(yī)囑在睡前給予止咳、止痛藥物，以改善睡眠質(zhì)量。密切觀察患者的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間和質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理影響睡眠的因素。（七）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。初期可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如翻身、四肢關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。協(xié)助患者下床活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)患者，避免發(fā)生跌倒等意外?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、氣短、心悸等癥狀，立即停止活動(dòng)，讓患者休息。保證患者充足的休息和睡眠，減少體力消耗。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高活動(dòng)耐力。（八）針對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施顱內(nèi)壓升高、腦疝的預(yù)防和護(hù)理：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征等，若出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙、瞳孔不等大等癥狀，提示可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或腦疝，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。遵醫(yī)囑按時(shí)給予甘露醇等降顱壓藥物，確保藥物準(zhǔn)確、及時(shí)輸入。保持患者呼吸道通暢，避免缺氧引起顱內(nèi)壓升高。呼吸衰竭的預(yù)防和護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，定期進(jìn)行血?dú)夥治?。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理痰液，避免痰液阻塞呼吸道。遵醫(yī)囑給予吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。若患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好氣管插管、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備工作。水電解質(zhì)紊亂的預(yù)防和護(hù)理：密切觀察患者的尿量、皮膚彈性、精神狀態(tài)等，定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)。鼓勵(lì)患者多飲水，合理飲食，保證水分和電解質(zhì)的攝入。對(duì)于不能進(jìn)食或進(jìn)食量少的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺隱球菌腦膜炎合并肺炎入院，入院時(shí)存在發(fā)熱、咳嗽、頭痛等癥狀，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，目前體溫較入院時(shí)有所下降，咳嗽、頭痛癥狀有所緩解，雙肺濕啰音減少，病情趨于穩(wěn)定。但患者仍存在一定的焦慮情緒，營(yíng)養(yǎng)狀況有待改善，睡眠質(zhì)量不佳，且仍有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理過(guò)程中，我們針對(duì)患者的具體情況采取了一系列護(hù)理措施，如降溫、促進(jìn)排痰、止痛、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、改善睡眠、預(yù)防并發(fā)癥等，取得了一定的效果。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗感染治療方案，遵醫(yī)囑給予氟康唑等抗真菌藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫、呼吸、血壓的變化，每日測(cè)量4次體溫，定期監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?。加?qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽，繼續(xù)給予霧化吸入治療，保持呼吸道通暢，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量的變化。給予高熱量、高蛋白、高維生素