《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2025版)》骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨重塑、滑膜炎癥及周圍肌肉萎縮為特征的慢性進展性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、手等負重或活動頻繁關(guān)節(jié)，是全球最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一。我國流行病學調(diào)查顯示，40歲以上人群OA患病率約為30%，65歲以上人群超過50%，其中膝關(guān)節(jié)OA占比最高（約80%），已成為導致中老年人致殘和生活質(zhì)量下降的主要原因之一。隨著人口老齡化加劇及肥胖率上升，OA疾病負擔持續(xù)加重，規(guī)范診療對改善患者預后、降低社會醫(yī)療成本具有重要意義。一、病理機制與疾病進展特征OA的發(fā)生發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果，涉及機械負荷、生物化學、遺傳及代謝等多重機制。關(guān)節(jié)長期過載（如肥胖、職業(yè)性負重）或生物力學異常（如膝內(nèi)/外翻畸形）會導致軟骨承受的應力分布不均，觸發(fā)軟骨細胞損傷。損傷的軟骨細胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、ADAMTS（含血小板反應蛋白基序的解聚素金屬蛋白酶）等酶類，降解Ⅱ型膠原和蛋白多糖，破壞軟骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)。同時，軟骨下骨在應力刺激下發(fā)生微骨折，激活破骨細胞與成骨細胞，導致骨重塑失衡，形成骨贅和軟骨下骨硬化。滑膜在OA進程中并非被動參與，而是通過炎癥反應放大病理損傷。機械應力或軟骨碎片脫落可激活滑膜巨噬細胞、成纖維細胞，釋放白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子，進一步促進MMPs分泌，抑制軟骨基質(zhì)合成，并誘導滑膜血管增生和纖維化，形成“軟骨-滑膜-骨”交互作用的病理循環(huán)。此外，肌肉萎縮（尤其是股四頭?。档完P(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加劇關(guān)節(jié)負荷，形成“肌肉-關(guān)節(jié)”惡性循環(huán)，加速疾病進展。疾病進展具有異質(zhì)性，部分患者表現(xiàn)為緩慢的結(jié)構(gòu)退變（以軟骨丟失為主），部分則以炎癥活動（滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液）和癥狀加重為特征。早期識別高風險人群（如有家族史、關(guān)節(jié)損傷史、肥胖者）及關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)（如炎癥狀態(tài)、肌肉功能），對制定個體化干預策略至關(guān)重要。二、診斷標準與評估體系（一）臨床診斷OA的診斷需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查。典型癥狀為關(guān)節(jié)疼痛（活動后加重，休息緩解）、僵硬（晨僵＜30分鐘）、活動受限（如膝關(guān)節(jié)下蹲困難、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限）；體征包括關(guān)節(jié)壓痛、骨擦感（活動時）、關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻）或腫脹（積液或骨贅）。手OA多見于遠端指間關(guān)節(jié)（Heberden結(jié)節(jié)）和近端指間關(guān)節(jié)（Bouchard結(jié)節(jié)），可伴結(jié)節(jié)處壓痛。（二）影像學評估X線檢查是OA診斷的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性）、軟骨下骨硬化、骨贅形成及囊性變。Kellgren-Lawrence（K-L）分級系統(tǒng)廣泛用于評估X線嚴重程度：0級（正常）、1級（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）、2級（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄）、3級（中等骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化）、4級（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄或消失，顯著軟骨下骨硬化及畸形）。對于早期OA（K-L0-1級）或癥狀與X線不匹配者，推薦MRI檢查。MRI可顯示軟骨缺損（T2加權(quán)像）、骨髓水腫（脂肪抑制T2像）、滑膜增厚（增強掃描）及半月板損傷，是評估軟骨和軟組織病變的金標準。超聲檢查可動態(tài)觀察關(guān)節(jié)腔積液、滑膜血流信號及肌腱病變，適用于床旁評估及隨訪。（三）綜合評估工具1.癥狀評估：采用視覺模擬評分（VAS，0-10分）評估疼痛程度；WOMAC（西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)）量表從疼痛（5項）、僵硬（2項）、功能（17項）三方面量化癥狀，總分0-96分，分值越高癥狀越重。2.功能評估：通過計時起立-行走測試（TUG）、6分鐘步行距離（6MWT）評估日?；顒幽芰?；握力計（手OA）或等速肌力測試（膝/髖OA）評估肌肉功能。3.結(jié)構(gòu)進展評估：定期（每1-2年）復查X線或MRI，測量關(guān)節(jié)間隙寬度（JSW）變化（膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙每年丟失＞0.5mm提示快速進展）。4.炎癥評估：檢測C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR），雖非特異性指標，但升高提示滑膜炎癥活躍，需加強抗炎治療。5.生活質(zhì)量評估：采用SF-36量表評估生理職能、社會功能等維度，輔助判斷疾病對整體健康的影響。三、階梯化治療策略O(shè)A治療遵循“早期干預、綜合管理、個體化選擇”原則，目標是緩解疼痛、改善功能、延緩結(jié)構(gòu)退變、提高生活質(zhì)量。治療方案需根據(jù)患者年齡、病變部位、癥狀嚴重度、結(jié)構(gòu)損傷程度及合并癥制定。（一）非藥物治療：基礎(chǔ)與核心1.患者教育：通過圖文手冊、視頻或醫(yī)患溝通，向患者解釋OA的慢性病程及可控性，強調(diào)“動而不過”的運動原則，糾正“關(guān)節(jié)要少用”的誤區(qū)。教育內(nèi)容包括疼痛管理技巧（如冷熱療）、體重控制目標（BMI＜24kg/m2，每減重1kg可降低膝關(guān)節(jié)壓力3-6kg）及藥物副作用識別。2.運動療法：-有氧運動：推薦低沖擊運動（如游泳、騎自行車），每周150分鐘中等強度（心率達到最大心率的50%-70%），可改善心肺功能，減輕關(guān)節(jié)負擔。-力量訓練：針對病變關(guān)節(jié)周圍肌肉（如膝OA的股四頭肌、髖OA的臀中?。捎玫乳L收縮（如靠墻靜蹲）或漸進式抗阻訓練（彈力帶、啞鈴），每周2-3次，每次3組×10-15次，可增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低疼痛（證據(jù)等級A級）。-關(guān)節(jié)活動度訓練：每日進行主動或被動關(guān)節(jié)屈伸練習（如膝關(guān)節(jié)伸膝-屈膝至最大范圍保持10秒），預防關(guān)節(jié)僵硬。3.物理治療：-熱療（如蠟療、紅外線）可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，每次20-30分鐘，適用于慢性疼痛；-冷療（冰袋包裹毛巾）可減輕急性炎癥期腫脹，每次10-15分鐘，避免凍傷；-經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）通過低頻電流抑制痛覺傳導，推薦頻率2-100Hz，強度以患者耐受為限，每次30分鐘，每周3-5次；-體外沖擊波（ESWT）可促進軟骨修復，對膝OA疼痛緩解有效（證據(jù)等級B級），療程通常3-5次，間隔5-7天。4.輔助器具：膝內(nèi)翻患者使用外側(cè)楔形鞋墊（5°-10°）可調(diào)整力線，減輕內(nèi)側(cè)間室壓力；行走時使用手杖（健側(cè)手持）可減少患膝負荷約20%；手OA患者使用分指板或握力輔助器可改善抓握功能。（二）藥物治療：個體化與階梯選擇1.一線藥物：-對乙酰氨基酚：適用于輕中度疼痛，每日最大劑量≤4g（肝功能異常者≤2g），需注意長期使用可能增加心血管風險（證據(jù)等級B級）。-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：為中重度疼痛首選，分口服與局部制劑?？诜﨨SAIDs需評估胃腸道（GI）和心血管（CV）風險：GI高風險者（有潰瘍史、服用抗凝藥）首選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布，200mg/d）；CV高風險者（冠心病、高血壓控制不佳）避免使用羅非昔布、依托考昔（≥60mg/d），可選萘普生（500mgbid）或低劑量塞來昔布（≤200mg/d）。局部NSAIDs（如雙氯芬酸凝膠、氟比洛芬貼劑）因全身暴露少，適用于輕中度疼痛或GI/CV高風險患者，每日2-4次，療程≤4周（證據(jù)等級A級）。2.二線藥物：-關(guān)節(jié)腔注射：-透明質(zhì)酸（HA）：通過補充滑液粘彈性、抑制炎癥因子發(fā)揮作用，推薦高分子量HA（如玻璃酸鈉2ml），每周1次，連續(xù)3-5次，對輕中度膝OA疼痛緩解持續(xù)時間約3-6個月（證據(jù)等級B級）；-糖皮質(zhì)激素（GC）：適用于急性滑膜炎（關(guān)節(jié)腔積液、紅腫熱痛），推薦曲安奈德40mg或得寶松1ml關(guān)節(jié)腔注射，每年≤3-4次，避免頻繁注射導致軟骨降解；-富血小板血漿（PRP）：含有多種生長因子（PDGF、TGF-β），可促進軟骨修復，推薦使用純PRP（血小板濃度≥3倍基線），每周1次，連續(xù)3次，對早中期OA療效優(yōu)于HA（證據(jù)等級B級）。-慢作用藥物：-雙醋瑞因：通過抑制IL-1β分泌發(fā)揮抗炎及軟骨保護作用，推薦劑量50mgbid，療程≥3個月，常見副作用為輕度腹瀉（可耐受）；-氨基葡萄糖：盡管早期研究存在爭議，最新meta分析顯示硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d）對K-L2-3級OA可延緩關(guān)節(jié)間隙狹窄（證據(jù)等級C級），建議療程≥6個月。3.新興藥物：-IL-1抑制劑（如阿那白滯素）：針對炎癥驅(qū)動型OA，可阻斷IL-1β信號通路，適用于CRP升高、滑膜炎癥活躍患者，皮下注射100mg/d，需監(jiān)測感染風險；-抗RANKL單抗（地舒單抗）：通過抑制破骨細胞活性減少軟骨下骨重塑，Ⅲ期臨床試驗顯示可延緩膝關(guān)節(jié)JSW丟失（證據(jù)等級B級），推薦劑量60mg每6個月皮下注射；-軟骨細胞生長因子（如FGF-18）：通過促進軟骨基質(zhì)合成修復損傷，目前處于Ⅲ期臨床研究階段。（三）手術(shù)治療：終末期或功能障礙的關(guān)鍵手段手術(shù)適應癥為經(jīng)規(guī)范保守治療3-6個月無效、疼痛嚴重影響生活質(zhì)量（WOMAC功能評分＞60分）或存在嚴重關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻＞15°）、活動度喪失（如膝關(guān)節(jié)屈伸范圍＜90°）。1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于伴半月板撕裂、游離體的膝OA患者，通過清理碎片、修整半月板可短期緩解疼痛（證據(jù)等級C級），但對軟骨退變無修復作用，不推薦用于單純軟骨磨損患者。2.截骨術(shù)：通過調(diào)整力線（如脛骨高位截骨術(shù)HTO治療膝內(nèi)翻）將負荷從病變間室轉(zhuǎn)移至正常間室，適用于年齡＜65歲、單間室病變（K-L2-3級）、對側(cè)間室軟骨完整者，術(shù)后可延緩關(guān)節(jié)置換10-15年。3.單髁置換術(shù)（UKA）：僅置換病變間室（如膝內(nèi)側(cè)單髁），保留交叉韌帶和正常軟骨，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，適用于單間室終末期病變（K-L4級）、活動量中等的患者，10年生存率＞90%。4.全關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJA）：為終末期OA（K-L4級）的金標準治療，膝關(guān)節(jié)置換（TKA）和髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后90%以上患者疼痛顯著緩解，功能恢復接近正常。近年來，導航技術(shù)（如計算機輔助導航、3D打印導板）和微創(chuàng)入路（如小切口TKA）的應用，進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了康復時間。四、全程管理與隨訪OA需實施“預防-治療-康復”全程管理模式，建立以患者為中心、多學科協(xié)作（風濕科、骨科、康復科、營養(yǎng)科）的隨訪體系。-急性期（癥狀加重期）：每2-4周隨訪1次，重點評估疼痛控制（VAS）、藥物副作用（如NSAIDs的GI/CV反應）及炎癥指標（CRP），調(diào)整治療方案（如增加物理治療頻率或關(guān)節(jié)腔注射）。-穩(wěn)定期（癥狀緩解期）：每3-6個月隨訪1次，評估功能變化（WOMAC、6MWT）、結(jié)構(gòu)進展（X線JSW測量）及運動依從性，強化患者教育（如體重管理、運動技巧）。-術(shù)后患者：術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月隨訪，評估切口愈合、關(guān)節(jié)活動度（如TKA術(shù)后3個月屈膝＞120°）及肌肉力量（如股四頭肌肌力≥4級），指導康復訓練（如步態(tài)訓練、上下樓梯練習）。患者自我管理是全程管理的重要環(huán)節(jié)，建議記錄疼痛日記（疼痛時間、誘因、緩解方式），使用手機APP（如“OA健康管家”）監(jiān)測運動步數(shù)、體重變化及藥物服用情況。社區(qū)醫(yī)生需參與基層管理，定期開展OA科普講座，篩查高危人群（如肥胖、長期負重勞動者），早期干預（如指導減重、正確運動）。五、特殊人群管理要點1.老年患者：常合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等共病，藥物選擇需謹慎：避免大劑量NSAIDs（增加腎損傷風險），優(yōu)先局部用藥；使用GC注射時注意血糖控制（糖尿病患者需監(jiān)測空腹血糖）；手術(shù)風險評估需結(jié)合心功能（如射血分數(shù)＞50%）、認知狀態(tài)（MMSE評分＞24分），選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式（如UKA替代TKA）。2.肥胖患者：減重是核心干預措施，推薦通過飲食（低熱量、高蛋白）聯(lián)合運動（每周≥150分鐘）實現(xiàn)6-10%體重下降（如體重80kg者減5-8kg）。重度肥胖（BMI＞35kg/m2）可考慮代謝手術(shù)（如胃旁路術(shù)），術(shù)后OA癥狀改善率達70%以上。3.糖尿病患者：高血糖可加劇軟骨損傷（通過糖基化終末產(chǎn)物AGEs積累），需嚴格控制HbA1c＜7.0%。避免使用影響血糖的藥物（如長效GC），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚或局部NSAIDs。4.妊娠期女性：禁用NSA