2025年病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者張三，身份證號為42010619900515XXXX，其病案首頁“出生日期”正確填寫格式為（）A.1990年5月15日B.1990-05-15C.90/05/15D.19900515答案：B解析：根據(jù)《2025年住院病案首頁填寫規(guī)范》，出生日期需采用“YYYY-MM-DD”標準格式，確保數(shù)據(jù)標準化采集。2.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間并發(fā)“糖尿病腎病”（CKD4期），經(jīng)治療后糖尿病腎病好轉(zhuǎn)出院。其主要診斷應(yīng)選擇（）A.2型糖尿病（E11.9）B.糖尿病腎?。‥11.22）C.慢性腎臟病4期（N18.4）D.需同時填寫三個診斷答案：B解析：當疾病有明確的因果關(guān)系時，以并發(fā)癥作為主要診斷，原發(fā)病作為其他診斷。糖尿病腎病是2型糖尿病的并發(fā)癥，故選擇E11.22。3.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”對應(yīng)的ICD-9-CM-3編碼是（）A.51.23B.51.22C.51.21D.51.20答案：C解析：ICD-9-CM-3中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)編碼為51.21（開放膽囊切除為51.22，其他腹腔鏡手術(shù)需注意入路編碼）。4.患者入院時已存在“急性闌尾炎”，但首診醫(yī)生誤判為“急性胃腸炎”，經(jīng)3日后確診并手術(shù)。其“入院病情”（入院時是否已存在）應(yīng)標注為（）A.1（有）B.2（臨床未確定）C.3（情況不明）D.4（無）答案：A解析：入院病情“1”指入院時已明確存在的疾病，即使當時未確診，后續(xù)證實存在的仍應(yīng)標注為1。5.新生兒出生體重填寫要求為（）A.精確到10克，單位為gB.精確到50克，單位為kgC.精確到100克，單位為gD.精確到500克，單位為kg答案：A解析：規(guī)范要求新生兒出生體重以克（g）為單位，精確到10克（如3250g），確保生長發(fā)育評估準確性。6.某患者住院期間接受“冠狀動脈旁路移植術(shù)（使用大隱靜脈）”和“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)”，主要操作應(yīng)選擇（）A.冠狀動脈旁路移植術(shù)（36.16）B.經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)（92.99）C.兩者均作為主要操作D.按手術(shù)風(fēng)險等級選擇答案：A解析：主要操作選擇對患者健康影響最大、技術(shù)難度最高的手術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)（36.16）比球囊擴張術(shù)更復(fù)雜，故為主要操作。7.患者醫(yī)保類型為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，其“醫(yī)保付費方式”應(yīng)填寫（）A.1（城鎮(zhèn)職工）B.2（城鄉(xiāng)居民）C.3（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）D.4（其他）答案：B解析：2025年規(guī)范調(diào)整后，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”統(tǒng)一對應(yīng)編碼2，原新農(nóng)合（編碼3）已整合至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。8.死亡患者“死亡日期”填寫至（）A.年、月、日B.年、月、日、時C.年、月、日、時、分D.年、月答案：C解析：死亡時間需精確到時、分（24小時制），例如“2025-03-1523:45”，用于統(tǒng)計死因分析和醫(yī)療質(zhì)量評價。9.某患者因“股骨頸骨折”入院，既往有“高血壓3級（極高危）”，住院期間未針對高血壓進行特殊治療。其“其他診斷”應(yīng)（）A.不填寫高血壓B.填寫高血壓（I10）C.填寫高血壓3級（I10）D.填寫高血壓3級（極高危）（I10）答案：B解析：其他診斷需填寫對本次住院治療或費用產(chǎn)生影響的疾病，即使未特殊治療但影響診療決策（如麻醉風(fēng)險），應(yīng)填寫基礎(chǔ)編碼I10，不包含危險分層描述。10.手術(shù)切口愈合等級“甲”指（）A.愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)B.愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)但未化膿C.愈合不良，已化膿D.未拆線或無法評估答案：A解析：甲/乙/丙對應(yīng)愈合優(yōu)良/炎癥反應(yīng)/化膿，需嚴格按術(shù)后實際情況填寫。11.患者住院天數(shù)計算方式為（）A.出院日期-入院日期（含出院日）B.出院日期-入院日期（不含出院日）C.出院日期-入院日期+1（含入院日和出院日）D.出院日期-入院日期（自然日計算）答案：D解析：住院天數(shù)=出院日期（年/月/日）-入院日期（年/月/日），按自然日計算（如1日入院、3日出院為2天）。12.新生兒“出生孕周”填寫單位為（）A.周（精確到0.1周）B.周（整數(shù)）C.天（精確到1天）D.月（整數(shù)）答案：A解析：出生孕周需精確到0.1周（如37.5周），反映胎兒成熟度，影響新生兒疾病分類。13.某患者因“腦梗死”入院，住院第5天發(fā)生“醫(yī)院獲得性肺炎”，其“醫(yī)院感染名稱”應(yīng)填寫（）A.腦梗死（I63.9）B.醫(yī)院獲得性肺炎（J15.9）C.肺炎（J18.9）D.不填寫，因未報院感科答案：B解析：確診的醫(yī)院獲得性感染需填寫具體疾病名稱及編碼（J15.9），未確診或未報院感科的不填寫。14.手術(shù)“切口類別”中“Ⅱ類”指（）A.清潔切口（無感染）B.清潔-污染切口（可能污染）C.污染切口（有感染）D.感染切口（已化膿）答案：B解析：Ⅰ類（清潔）、Ⅱ類（清潔-污染）、Ⅲ類（污染）、Ⅳ類（感染），對應(yīng)不同感染風(fēng)險。15.患者“離院方式”為“轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療”，應(yīng)填寫（）A.1（治愈）B.3（好轉(zhuǎn)）C.4（未愈）D.5（轉(zhuǎn)院）答案：D解析：離院方式5代表轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)，1-4為療效轉(zhuǎn)歸，6為死亡，7為其他。16.主要診斷為“肺惡性腫瘤”（C34.9），其“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”應(yīng)填寫（）A.M8010/3B.M8000/1C.M8140/0D.不填寫答案：A解析：惡性腫瘤需填寫形態(tài)學(xué)編碼（/3代表惡性），C34.9對應(yīng)M8010/3（鱗狀細胞癌）等，未明確類型時用M8010/3。17.患者住院費用中“西藥費”不包括（）A.抗生素注射劑B.中藥顆粒劑C.生物制劑D.維生素片劑答案：B解析：西藥費指化學(xué)藥品，中藥顆粒劑屬于“中成藥費”，生物制劑（如單抗）歸西藥費。18.某患者“入院途徑”為“急診留觀后入院”，應(yīng)填寫（）A.1（門診）B.2（急診）C.3（其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入）D.4（留觀室）答案：D解析：入院途徑4代表急診留觀后入院，2為直接急診入院，1為門診入院。19.手術(shù)“麻醉方式”為“全身麻醉（氣管插管）”，應(yīng)填寫（）A.1（局麻）B.2（椎管內(nèi)麻醉）C.3（全身麻醉）D.4（其他）答案：C解析：全身麻醉（包括氣管插管、靜脈麻醉等）統(tǒng)一編碼3，局麻1，椎管內(nèi)麻醉2。20.患者“婚姻狀況”為“離婚”，應(yīng)填寫（）A.1（未婚）B.2（已婚）C.3（喪偶）D.4（離婚）答案：D解析：婚姻狀況編碼：1未婚、2已婚、3喪偶、4離婚、9其他。二、判斷題（每題1分，共10分。正確打√，錯誤打×）1.患者姓名中含生僻字時，可用同音字替代填寫。（）答案：×解析：需使用規(guī)范漢字或Unicode編碼生僻字，不得用同音字，確保身份準確識別。2.主要診斷可以是癥狀、體征，但需在其他診斷中明確病因。（）答案：√解析：當病因未明時，癥狀/體征可作為主要診斷（如“發(fā)熱待查”），但需在其他診斷中盡可能填寫已明確的關(guān)聯(lián)疾病。3.手術(shù)操作編碼中，“內(nèi)固定物取出術(shù)”應(yīng)與原內(nèi)固定植入術(shù)使用相同編碼。（）答案：×解析：內(nèi)固定取出術(shù)編碼為09.92（四肢），與植入術(shù)（如79.39）不同，需單獨編碼。4.新生兒“Apgar評分”需分別填寫1分鐘、5分鐘、10分鐘評分。（）答案：√解析：規(guī)范要求填寫三個時間點的評分，反映新生兒窒息程度及復(fù)蘇效果。5.患者“身份證號”缺失時，可用“無”或空項填寫。（）答案：×解析：需填寫“無”并在備注欄說明原因（如新生兒無身份證），不得空項。6.多部位損傷時，主要診斷應(yīng)選擇最嚴重、花費最多的損傷。（）答案：√解析：遵循“對健康危害最大、消耗資源最多”原則，優(yōu)先選擇嚴重損傷（如顱腦損傷＞四肢骨折）。7.住院費用“合計”需等于“西藥費+中成藥費+中草藥費+檢查費+治療費+手術(shù)費+護理費+其他費用”。（）答案：√解析：費用合計為各項費用之和，需嚴格核對，避免漏項或重復(fù)計算。8.患者“職業(yè)”應(yīng)填寫具體工作崗位（如“小學(xué)教師”），而非行業(yè)大類（如“教育”）。（）答案：√解析：職業(yè)需細化到具體崗位，便于統(tǒng)計職業(yè)相關(guān)疾?。ㄈ纭懊旱V工人”與“教師”的職業(yè)病差異）。9.死亡患者“死亡原因”可直接填寫“多器官功能衰竭”，無需追溯根本原因。（）答案：×解析：需遵循ICD-10根本死因規(guī)則，填寫導(dǎo)致死亡的直接原因（如“肺惡性腫瘤”→“呼吸衰竭”→“多器官功能衰竭”），避免籠統(tǒng)填寫。10.手術(shù)“切口愈合等級”為“丙”時，“切口類別”只能是Ⅲ類或Ⅳ類。（）答案：√解析：丙級愈合（化膿）僅可能出現(xiàn)在污染（Ⅲ類）或感染（Ⅳ類）切口，清潔（Ⅰ類）或清潔-污染（Ⅱ類）切口化膿屬異常，需核查。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述主要診斷選擇的核心原則。答案：主要診斷選擇需遵循以下原則：（1）本次住院治療的重點疾病或手術(shù)；（2）對患者健康危害最大的疾??；（3）消耗醫(yī)療資源最多的疾??；（4）住院時間最長的疾??；（5）當存在因果關(guān)系時，選擇“根本原因”作為主要診斷（如肺炎由肺癌引起，主要診斷為肺癌）；（6）手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病作為主要診斷（如膽囊結(jié)石伴膽囊炎行膽囊切除術(shù)，主要診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎）。2.列舉手術(shù)操作編碼選擇的5項注意事項。答案：（1）明確手術(shù)入路（如腹腔鏡/開放），不同入路編碼不同（如腹腔鏡膽囊切除51.21vs開放51.22）；（2）區(qū)分手術(shù)目的（如“腫瘤切除術(shù)”與“活檢術(shù)”編碼不同）；（3）記錄手術(shù)具體部位（如“左/右肺葉切除”需標注側(cè)別）；（4）合并操作時，主要操作選擇技術(shù)難度最高、風(fēng)險最大的（如冠狀動脈旁路移植術(shù)優(yōu)先于球囊擴張術(shù)）；（5）介入操作需注明“經(jīng)皮”或“經(jīng)導(dǎo)管”（如經(jīng)皮腎動脈球囊擴張術(shù)編碼93.55）。3.說明“入院病情”（1-4類）的具體含義及填寫要求。答案：（1）1類：入院時已明確存在（如門診已確診的糖尿?。?；（2）2類：入院時臨床未確定（如“腹痛待查”，需住院檢查確診）；（3）3類：入院時情況不明（如急診患者意識障礙，無法獲取病史）；（4）4類：入院時無，住院期間新發(fā)生（如醫(yī)院獲得性肺炎）。填寫要求：每個診斷均需標注入院病情，未標注或標注錯誤將影響DRG分組及醫(yī)療質(zhì)量評價。4.簡述“其他診斷”的填寫范圍及禁忌。答案：填寫范圍：（1）本次住院期間治療的合并癥或并發(fā)癥；（2）對本次診療有影響的既往疾病（如高血壓影響麻醉風(fēng)險）；（3）住院期間新發(fā)生的疾?。ㄈ缢幬锊涣挤磻?yīng)）；（4）診斷性操作確認的疾病（如病理檢查確診的良性腫瘤）。禁忌：（1）未在本次住院中診療或未影響診療的疾病（如多年前已治愈的肺結(jié)核）；（2）癥狀、體征未明確病因時（如“頭痛”未找到原因，不作為其他診斷）；（3）與本次住院無關(guān)的疾?。ㄈ缫蚬钦廴朐?，填寫“慢性鼻炎”無診療干預(yù)時）。5.說明“住院費用”各項目的填寫要求及數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要點。答案：填寫要求：（1）費用單位為“元”，精確到小數(shù)點后2位（如1234.56元）；（2）分類需符合《醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，西藥費、中成藥費、中草藥費需分開；（3）手術(shù)費包含麻醉費、手術(shù)耗材費（如吻合器）；（4）“其他費用”需備注具體內(nèi)容（如救護車費、特需服務(wù)費）。質(zhì)量控制要點：（1）費用合計與各分項之和一致；（2）醫(yī)保目錄內(nèi)/外費用標注清晰；（3）高值耗材（如心臟支架）需在“手術(shù)費”或“材料費”中單獨列示；（4）避免重復(fù)計算（如檢查費與檢驗費不得交叉）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者李XX，女，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年（長期口服二甲雙胍），“高血壓3級（極高危）”病史5年（規(guī)律服用氨氯地平）。入院后查心電圖提示“ST段壓低”，心肌酶升高，冠脈造影顯示“左前降支狹窄90%”，于住院第3日行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（使用乳內(nèi)動脈）”。術(shù)后恢復(fù)良好，住院14天出院。要求：根據(jù)上述信息，填寫病案首頁以下關(guān)鍵字段并說明理由：（1）主要診斷及編碼；（2）主要操作及編碼；（3）其他診斷（至少2個）；（4）入院病情（針對主要診斷）。答案：（1）主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（I25.1）。理由：本次住院因冠心病加重入院，且行冠狀動脈旁路移植術(shù)，是治療的核心疾病。（2）主要操作：冠狀動脈旁路移植術(shù)（使用乳內(nèi)動脈）（36.16）。理由：該手術(shù)