2025年病案信息技術(shù)(師)筆試考試典型考題及考點含含答案一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.某醫(yī)院采用"集中編號+科室附加碼"的病案編號方法，住院患者張某2025年首次就診時編號為20250001-01（01代表心內(nèi)科），2025年12月再次住院時應(yīng)分配的新編號是（）A.20250001-01（復(fù)用原號）B.20250002-01（心內(nèi)科新號）C.20250001-02（原號附加次號）D.20250001-03（跨年度遞增）答案：C解析：集中編號制下，同一患者多次住院時采用"原編號+次號"的方式管理，次號代表住院次數(shù)，因此第二次住院應(yīng)標(biāo)注為原號附加次號（如-02）。2.以下關(guān)于ICD-10編碼規(guī)則的描述，錯誤的是（）A.損傷編碼需同時編碼損傷的性質(zhì)（S/T類）和外部原因（V/Y類）B.糖尿病合并腎病時，主導(dǎo)詞應(yīng)選擇"糖尿病"而非"腎病"C.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)時，原發(fā)腫瘤與繼發(fā)腫瘤需分別編碼D.分娩伴有產(chǎn)科并發(fā)癥時，主要診斷應(yīng)選擇并發(fā)癥編碼（O類）答案：D解析：分娩伴有產(chǎn)科并發(fā)癥時，主要診斷應(yīng)選擇分娩的情況（O80-O84），并發(fā)癥作為其他診斷編碼，除非并發(fā)癥直接威脅生命（如O45胎盤早剝伴出血）。3.電子病歷系統(tǒng)中，"結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)"與"非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)"的本質(zhì)區(qū)別是（）A.存儲介質(zhì)不同（數(shù)據(jù)庫vs文件系統(tǒng)）B.數(shù)據(jù)是否具有預(yù)定義的格式和字段C.數(shù)據(jù)生成時間（實時vs事后）D.數(shù)據(jù)訪問權(quán)限（開放vs受限）答案：B解析：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)指具有固定格式、可通過二維表邏輯表達(dá)的數(shù)據(jù)（如檢驗數(shù)值）；非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)指無固定格式、需自然語言處理的數(shù)據(jù)（如病程記錄文本）。4.某患者主訴"反復(fù)上腹痛3年，加重1周"，胃鏡提示"慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生"，病理報告"胃竇黏膜中度異型增生"。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.K29.5（慢性萎縮性胃炎）B.D00.1（胃的原位癌）C.D03.0（胃的上皮內(nèi)瘤變）D.K29.3（未特指的慢性胃炎）答案：C解析：胃黏膜中度異型增生屬于上皮內(nèi)瘤變（D03.0），需優(yōu)先于慢性胃炎編碼；原位癌（D00.1）需明確為癌變，而異型增生屬于癌前病變。5.病案質(zhì)量控制中，"入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成"屬于（）A.環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)B.終末質(zhì)量指標(biāo)C.結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)D.效率質(zhì)量指標(biāo)答案：A解析：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制關(guān)注診療過程中的節(jié)點要求（如記錄完成時間），終末質(zhì)量關(guān)注病歷整體完成度（如缺頁率），結(jié)構(gòu)質(zhì)量關(guān)注基礎(chǔ)設(shè)施（如人員配置）。6.以下關(guān)于疾病分類軸心的描述，正確的是（）A.ICD-10腫瘤章節(jié)以"部位+形態(tài)學(xué)"為分類軸心B.損傷中毒章節(jié)以"發(fā)生場所+致傷因子"為分類軸心C.消化系統(tǒng)疾病以"病理性質(zhì)+解剖部位"為分類軸心D.妊娠、分娩章節(jié)以"孕周+并發(fā)癥類型"為分類軸心答案：C解析：消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）主要按解剖部位（如食管、胃）和病理性質(zhì)（如炎癥、潰瘍）分類；腫瘤章節(jié)（C00-D48）以部位+動態(tài)（原發(fā)/繼發(fā)）為軸心，形態(tài)學(xué)單獨在M8000-M9989編碼。7.某醫(yī)院2025年1-6月出院患者12000例，其中病案首頁填寫不規(guī)范（如主要診斷選擇錯誤）的有240例，其病案首頁合格率為（）A.98%B.99%C.97%D.96%答案：A解析：合格率=（總例數(shù)-不合格例數(shù)）/總例數(shù)×100%=（12000-240）/12000×100%=98%。8.電子病歷歸檔后，若因醫(yī)療糾紛需要修改，必須滿足的條件是（）A.經(jīng)科主任口頭同意B.保留修改痕跡并標(biāo)注修改時間、修改人C.刪除原記錄后重新錄入D.僅允許主治醫(yī)師及以上人員修改答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》規(guī)定，歸檔后病歷原則上不得修改，確需修改時需保留原記錄、標(biāo)注修改時間及修改人，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。9.患者李某，女，65歲，因"突發(fā)胸痛2小時"入院，診斷為"ST段抬高型心肌梗死（前壁）"，同時合并2型糖尿?。ㄎ从靡葝u素）。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.I21.0（前壁ST段抬高型心肌梗死）B.E11.9（2型糖尿病未特指并發(fā)癥）C.I21.9（未特指的ST段抬高型心肌梗死）D.E11.3（2型糖尿病伴其他特指并發(fā)癥）答案：A解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院的主要治療目的，急性心肌梗死為本次住院的直接原因，優(yōu)先于糖尿病編碼。10.以下關(guān)于國際疾病分類（ICD）主導(dǎo)詞選擇的規(guī)則，錯誤的是（）A.癥狀的主導(dǎo)詞優(yōu)先選擇"癥狀"本身（如"胸痛"）B.綜合征的主導(dǎo)詞選擇"綜合征"（如"代謝綜合征"）C.損傷的主導(dǎo)詞選擇"損傷"（如"手腕割傷"主導(dǎo)詞為"割傷"）D.腫瘤的主導(dǎo)詞選擇"腫瘤"（如"胃腺癌"主導(dǎo)詞為"腺癌"）答案：D解析：腫瘤的主導(dǎo)詞應(yīng)選擇"腫瘤"，然后在部位下查找形態(tài)學(xué)編碼；"腺癌"是形態(tài)學(xué)術(shù)語，需通過"腫瘤"主導(dǎo)詞索引。11.病案庫房溫濕度控制的標(biāo)準(zhǔn)是（）A.溫度18-22℃，相對濕度40-60%B.溫度20-24℃，相對濕度30-50%C.溫度16-20℃，相對濕度50-70%D.溫度22-26℃，相對濕度60-80%答案：A解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求病案庫房溫度18-22℃，濕度40-60%，以防止紙張霉變、蟲蛀。12.某患者住院期間行"腹腔鏡下膽囊切除術(shù)"，手術(shù)操作編碼應(yīng)查找的主導(dǎo)詞是（）A.腹腔鏡檢查B.膽囊C.切除D.腹腔鏡答案：C解析：手術(shù)編碼主導(dǎo)詞優(yōu)先選擇"操作方式"（如切除、切開），再查找部位（膽囊），最后考慮入路（腹腔鏡）。13.以下不屬于病案信息利用范圍的是（）A.患者本人復(fù)印病歷B.保險公司調(diào)查理賠C.科研機構(gòu)統(tǒng)計發(fā)病率D.醫(yī)院內(nèi)部員工查閱無關(guān)病歷答案：D解析：病案信息利用需遵循"最小必要原則"，醫(yī)院員工僅能查閱與其職責(zé)相關(guān)的病歷，查閱無關(guān)病歷屬于違規(guī)。14.患者王某，男，4歲，因"發(fā)熱3天，皮疹2天"入院，診斷為"麻疹合并肺炎"。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.B05.9（麻疹未特指）B.J18.9（肺炎未特指）C.B05.2（麻疹合并肺炎）D.B05.8（麻疹合并其他并發(fā)癥）答案：C解析：ICD-10中B05.2明確為"麻疹合并肺炎"，屬于合并編碼，無需分別編碼麻疹和肺炎。15.電子病案系統(tǒng)中，"數(shù)字簽名"的主要作用是（）A.防止數(shù)據(jù)被篡改B.提高數(shù)據(jù)存儲效率C.簡化操作流程D.增加數(shù)據(jù)顯示清晰度答案：A解析：數(shù)字簽名通過加密技術(shù)確保電子數(shù)據(jù)的完整性和簽署者身份真實性，防止篡改或偽造。16.某醫(yī)院2025年開展DRG付費改革，病案編碼員需重點關(guān)注的是（）A.主要診斷的選擇與手術(shù)操作的完整性B.患者年齡、性別等基本信息的準(zhǔn)確性C.出院帶藥的具體名稱和劑量D.護理記錄的書寫規(guī)范答案：A解析：DRG分組主要依據(jù)主要診斷（決定DRG組）和手術(shù)/操作（影響組內(nèi)細(xì)分），編碼準(zhǔn)確性直接影響醫(yī)保支付。17.以下關(guān)于新生兒疾病編碼的描述，錯誤的是（）A.新生兒黃疸（P59）需區(qū)分生理性（P59.9）和病理性（P58.-）B.新生兒窒息（P21.-）應(yīng)編碼為出生時的情況C.新生兒肺炎（P23.-）優(yōu)先于呼吸系統(tǒng)其他疾病編碼D.新生兒溶血?。≒55.-）需同時編碼母血因素（如O86.0）答案：A解析：ICD-10中P59為"新生兒高膽紅素血癥"，生理性黃疸屬于P59.9，病理性黃疸需根據(jù)病因編碼（如P55溶血病、P57.0核黃疸）。18.病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中，"主要診斷與治療經(jīng)過不符"屬于（）A.輕度缺陷B.中度缺陷C.重度缺陷D.不涉及缺陷答案：C解析：主要診斷選擇錯誤會導(dǎo)致編碼錯誤、統(tǒng)計失真，屬于重度缺陷（扣10分以上），中度缺陷（扣5-9分）如次要診斷遺漏，輕度缺陷（扣1-4分）如簽名不全。19.患者張某，女，50歲，因"發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年，增大伴聲音嘶啞1月"入院，穿刺病理提示"甲狀腺乳頭狀癌"。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.C73（甲狀腺惡性腫瘤）B.D44.0（甲狀腺良性腫瘤）C.R49（聲音嘶?。〥.N60.9（甲狀腺結(jié)節(jié)未特指）答案：A解析：病理確診為惡性腫瘤，主要診斷應(yīng)為C73（甲狀腺惡性腫瘤），聲音嘶啞為腫瘤壓迫癥狀，作為其他診斷（R49）。20.以下關(guān)于ICD-10編碼"劍號（?）"和"星號（）"的描述，正確的是（）A.劍號表示疾病的基本情況，星號表示臨床表現(xiàn)B.劍號用于腫瘤編碼，星號用于癥狀編碼C.劍號和星號需同時使用，不可單獨編碼D.劍號表示外部原因，星號表示損傷結(jié)果答案：A解析：劍號（?）指向疾病的根本原因（如結(jié)核?），星號（）指向臨床表現(xiàn)（如結(jié)核性腦膜炎），部分情況下可單獨編碼星號（如B90.后遺癥）。21.電子病歷系統(tǒng)的"時間戳"功能主要用于（）A.記錄數(shù)據(jù)錄入的具體時間B.自動生成病程記錄的日期C.統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員工作時長D.防止數(shù)據(jù)重復(fù)錄入答案：A解析：時間戳通過加密技術(shù)記錄數(shù)據(jù)生成或修改的精確時間，用于驗證電子數(shù)據(jù)的時序性和完整性。22.某患者因"車禍致右股骨骨折"入院，其外部原因編碼應(yīng)選擇（）A.V43.6（乘用車事故中的行人）B.V44.0（乘用車事故中的司機）C.V49.8（其他運輸事故中的乘員）D.W21.0（高處墜落傷）答案：B解析：若患者為司機，編碼V44.0；若為行人被撞，編碼V43.6；需根據(jù)事故角色選擇。23.病案信息統(tǒng)計中，"出院患者平均住院日"的計算公式是（）A.出院患者總住院日數(shù)/出院患者數(shù)B.出院患者總住院日數(shù)/平均開放床位數(shù)C.（出院患者數(shù)+期末在院患者數(shù)）/期初在院患者數(shù)D.手術(shù)患者數(shù)/出院患者數(shù)×100%答案：A解析：平均住院日=出院患者總住院日數(shù)÷出院患者數(shù)，反映醫(yī)療效率。24.以下關(guān)于死亡病例編碼的描述，錯誤的是（）A.直接死亡原因編碼優(yōu)先于間接原因B.需同時編碼根本死因和直接死因C.新生兒死亡需編碼于P00-P96章節(jié)D.意外死亡僅編碼外部原因（V/Y類）答案：D解析：意外死亡需同時編碼損傷結(jié)果（S/T類）和外部原因（V/Y類），如S72.0（股骨骨折）+V44.0（乘用車事故司機）。25.某醫(yī)院推行"病案首頁智能質(zhì)控系統(tǒng)"，其核心功能不包括（）A.自動校驗主要診斷與手術(shù)操作的邏輯關(guān)系B.實時提示編碼規(guī)則沖突（如腫瘤編碼遺漏形態(tài)學(xué)）C.生成病案質(zhì)量分析報告（如缺陷類型分布）D.替代編碼員完成所有編碼工作答案：D解析：智能質(zhì)控系統(tǒng)可輔助校驗和提示，但無法完全替代人工編碼，需編碼員審核確認(rèn)。26.患者李某，男，70歲，因"慢性阻塞性肺疾病急性加重"入院，同時患有"高血壓3級（極高危）"。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.I10（高血壓?。〣.J44.1（慢性阻塞性肺疾病急性加重）C.J44.0（未特指的慢性阻塞性肺疾?。〥.J43.9（肺氣腫未特指）答案：B解析：本次住院的主要治療目的是COPD急性加重，故為主要診斷；高血壓作為其他診斷編碼（I10）。27.以下關(guān)于病案保存期限的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.死亡病歷保存至少50年D.電子病歷無需永久保存答案：B解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確：門（急）診病歷保存至少15年（中醫(yī)病歷25年），住院病歷保存至少30年，電子病歷需長期保存（與紙質(zhì)病歷同等期限）。28.某編碼員在編碼"急性闌尾炎伴穿孔"時，選擇K35.3（急性穿孔性闌尾炎），其依據(jù)的是（）A.病因分類B.解剖部位分類C.病理形態(tài)分類D.臨床表現(xiàn)分類答案：C解析：K35.3中的"穿孔性"反映病理形態(tài)（穿孔），屬于病理形態(tài)分類軸心。29.電子病案系統(tǒng)中，"結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入"的優(yōu)勢不包括（）A.提高數(shù)據(jù)檢索效率B.減少自然語言歧義C.降低系統(tǒng)開發(fā)成本D.支持自動化統(tǒng)計分析答案：C解析：結(jié)構(gòu)化錄入需預(yù)設(shè)字段和邏輯，系統(tǒng)開發(fā)成本更高，但后期利用效率提升。30.患者王某，女，35歲，因"宮內(nèi)孕39+2周，頭位，無產(chǎn)兆"入院待產(chǎn)，無并發(fā)癥。其主要診斷應(yīng)編碼為（）A.O80（無并發(fā)癥的分娩）B.Z37.0（單胎活產(chǎn)）C.Z38.0（出生時為活產(chǎn)的單胎）D.O98.9（妊娠、分娩和產(chǎn)褥期未特指的并發(fā)癥）答案：A解析：無并發(fā)癥的待產(chǎn)分娩主要診斷為O80（無并發(fā)癥的分娩），Z37.0為分娩結(jié)局編碼（作為其他診斷）。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.以下屬于ICD-10腫瘤編碼需注意的要點有（）A.明確腫瘤的部位（原發(fā)/繼發(fā)）B.區(qū)分良性、惡性、交界性腫瘤C.形態(tài)學(xué)編碼（M編碼）需與部位編碼配套D.原位癌需編碼于D00-D09章節(jié)E.腫瘤轉(zhuǎn)移僅編碼繼發(fā)部位答案：ABCD解析：腫瘤轉(zhuǎn)移需同時編碼原發(fā)（C00-C76）和繼發(fā)（C77-C80）部位，E錯誤。2.電子病歷系統(tǒng)需滿足的基本功能包括（）A.患者身份唯一標(biāo)識B.診療數(shù)據(jù)實時記錄C.結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲D.數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)E.醫(yī)務(wù)人員數(shù)字簽名答案：ABCDE解析：《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》規(guī)定需具備身份標(biāo)識、實時記錄、多類型數(shù)據(jù)存儲、備份恢復(fù)及數(shù)字簽名等功能。3.病案質(zhì)量控制的常用方法包括（）A.環(huán)節(jié)質(zhì)控（如入院記錄完成時間）B.終末質(zhì)控（如病歷歸檔前檢查）C.實時質(zhì)控（電子系統(tǒng)自動校驗）D.抽樣質(zhì)控（隨機抽取病歷檢查）E.重點質(zhì)控（死亡、疑難病例專項檢查）答案：ABCDE解析：病案質(zhì)控涵蓋環(huán)節(jié)、終末、實時、抽樣及重點質(zhì)控等多維度。4.以下關(guān)于手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）的描述，正確的有（）A.編碼需體現(xiàn)操作的目的（如切除、修補）B.入路方式（如腹腔鏡）需在編碼中體現(xiàn)C.同一患者多次手術(shù)需按時間順序編碼D.操作編碼與疾病編碼需邏輯關(guān)聯(lián)E.未完成的手術(shù)需編碼為"操作未完成"答案：ABCD解析：未完成的手術(shù)需根據(jù)實際完成的步驟編碼（如部分切除），而非統(tǒng)一編碼為"未完成"，E錯誤。5.病案信息安全管理的措施包括（）A.訪問權(quán)限分級管理（如編碼員僅能查看編碼相關(guān)字段）B.數(shù)據(jù)加密傳輸（如病歷復(fù)印時使用SSL協(xié)議）C.日志記錄（記錄所有訪問和修改操作）D.定期安全培訓(xùn)（提高員工保密意識）E.物理庫房防盜防火（如安裝監(jiān)控和滅火器）答案：ABCDE解析：信息安全包括技術(shù)（加密、權(quán)限）、管理（日志、培訓(xùn)）和物理（庫房防護）措施。6.以下情況需編碼外部原因（V/Y類）的有（）A.交通事故致骨折B.藥物過敏反應(yīng)C.自殺未遂（割腕）D.職業(yè)性矽肺E.跌倒致頭部外傷答案：ACE解析：外部原因編碼用于損傷、中毒及外因相關(guān)事件（如事故、自殺），藥物過敏（T88.6）和職業(yè)性疾?。ㄈ缥蜫60）屬于內(nèi)因或職業(yè)因素，不編碼V/Y類。7.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別包括（）A.存儲介質(zhì)（電子vs紙質(zhì)）B.修改方式（可追溯修改痕跡vs覆蓋修改）C.共享效率（實時共享vs物理傳遞）D.法律效力（需數(shù)字簽名vs手寫簽名）E.保存成本（硬件維護vs庫房管理）答案：ABCDE解析：電子病歷在存儲、修改、共享、簽名及成本方面均與紙質(zhì)病歷存在差異。8.以下關(guān)于主要診斷選擇規(guī)則的描述，正確的有（）A.患者本次住院的主要治療目的是選擇依據(jù)B.癥狀、體征不能作為主要診斷（除非無明確病因）C.手術(shù)治療的患者，主要診斷為手術(shù)對應(yīng)的疾病D.多疾病并存時，選擇對健康危害最大的疾病E.產(chǎn)科患者主要診斷為分娩情況（O80-O84）答案：ABCDE解析：主要診斷選擇需遵循治療目的、危害程度、手術(shù)對應(yīng)性及產(chǎn)科特殊規(guī)則。9.病案統(tǒng)計中常用的指標(biāo)包括（）A.出院患者數(shù)B.手術(shù)例數(shù)及等級C.平均住院日D.病歷缺陷率E.疾病構(gòu)成比（各疾病占比）答案：ABCDE解析：病案統(tǒng)計涵蓋數(shù)量、效率、質(zhì)量及疾病分布等多類指標(biāo)。10.以下關(guān)于ICD-10編碼查找步驟的描述，正確的有（）A.確定主導(dǎo)詞（如"骨折"）B.在索引中查找主導(dǎo)詞，得到編碼或亞目C.核對類目表，確認(rèn)是否有排除條款或注釋D.特殊情況需結(jié)合臨床資料（如腫瘤分期）E.直接根據(jù)患者主訴編碼（無需核對病歷）答案：ABCD解析：編碼需基于完整病歷資料，不能僅依據(jù)主訴，E錯誤。三、案例分析題（每題10分，共3題）案例1患者張某，男，68歲，主因"反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴氣促3天"入院。既往有"2型糖尿病"病史10年（口服二甲雙胍控制），"高血壓病"病史8年（血壓最高180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）。入院后查心肌酶譜：肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04），心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV。診斷：①ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）；②2型糖尿??；③高血壓3級（極高危）。住院期間行"冠狀動脈造影+左前降支支架置入術(shù)"。問題：1.主要診斷應(yīng)選擇哪項？依據(jù)是什么？2.手術(shù)操作的主導(dǎo)詞是什么？對應(yīng)的ICD-9-CM-3編碼是什么？3.其他診斷應(yīng)包括哪些？需注意什么編碼規(guī)則？答案及解析：1.主要診斷：I21.0（廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死）。依據(jù)：本次住院的主要治療目的是急性心肌梗死的救治（行支架置入術(shù)），符合"主要治療目的"選擇規(guī)則。2.手術(shù)主導(dǎo)詞："置入"（或"支架置入"）。查找主導(dǎo)詞"置入"→"冠狀動脈"→"使用支架"，編碼為02.63（冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)）。3.其他診斷：E11.9（2型糖尿病未特指并發(fā)癥）、I10（高血壓?。Ｐ枳⒁猓禾悄虿∥刺峒安l(fā)癥時編碼E11.9；高血壓病直接編碼I10，無需區(qū)分分級（分級在病歷描述中體現(xiàn)，編碼不反映）。案例2患者李某，女，45歲，主因"發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月"入院。查體：右乳外上象限可觸及3cm×2cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清。乳腺鉬靶提示"右乳鈣化灶，BI-RADS5類"。穿刺病理："右乳浸潤性導(dǎo)管癌（非特殊型，G2級）"。住院期間行"右乳癌改良根治術(shù)（切除范圍包括乳腺、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)）"。術(shù)后病理："腫瘤大小3cm×2cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15"。問題：1.主要診斷的ICD-10編碼是什么？需補充哪些信息？2.手術(shù)操作的編碼應(yīng)如何選擇？需注意什么？3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的編碼是否需要單獨列出？為什么？答案及解析：1.主要診斷：C50.9（女性乳房惡性腫瘤，未特指部位）。需補充：因病理明確為浸潤性導(dǎo)管癌（形態(tài)學(xué)編碼M8500/3），需在病案首頁"腫瘤形態(tài)學(xué)"欄填寫M8500/3。2.手術(shù)編碼：85.44（乳房改良根治術(shù)）。需注意：ICD-9-CM-3中"改良根治術(shù)"特指切除乳腺、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)，與"根治術(shù)（切除胸大?。?（85.45）區(qū)分。3.需單獨編碼：C77.3（腋窩淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤）。依據(jù)ICD-10規(guī)則，原發(fā)腫瘤（C50.9）與繼發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（C77.3）需分別編碼，以完整反映腫瘤擴散情況。案例3某醫(yī)院2025年10月開展病案質(zhì)量檢查，隨機抽取100份住院病歷，發(fā)現(xiàn)以下問題：-2份病歷無手術(shù)記錄（患者行"闌尾切除術(shù)"）；-5份病歷主要診斷選擇錯誤（如將"肺炎"作為主要診斷，實際主要治療為"慢性阻塞性肺疾病急性加重"）；-8份病歷的手術(shù)操作編碼遺漏入路（如"腹腔鏡膽囊切除術(shù)"編碼為"膽囊切除術(shù)"81.51，未體現(xiàn)腹腔鏡）；-3份病歷的出院小結(jié)未記錄患者出院帶藥。問題：1.上述問題分別屬于哪類病案質(zhì)量缺陷（輕度/中度/重度）？2.針對"手術(shù)記錄缺失"應(yīng)如何改進(jìn)？3.分析"手術(shù)編碼遺漏入路"的可能原因及糾正措施。答案及解析：1.缺陷分類：-無手術(shù)記錄：重度缺陷（手術(shù)記錄為核心病歷資料，缺失影響診療追溯）；-主要診斷錯誤：重度缺陷（影響編碼和統(tǒng)計）；-編碼遺漏入路：中度缺陷（影響DRG分組準(zhǔn)確性）；-出院帶藥未記錄：輕度缺陷（影響患者用藥指導(dǎo)）。2.改進(jìn)措施：-加強手術(shù)科室培訓(xùn)，明確手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；-電子病歷系統(tǒng)設(shè)置"手術(shù)記錄未完成"提醒，限制病歷歸檔；-質(zhì)控部門對手術(shù)病歷進(jìn)行100%環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.原因：編碼員未掌握"入路"對手術(shù)編碼的影響（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)編碼為81.54，開腹為81.51）；電子系統(tǒng)未提示入路字段。糾正措施：-培訓(xùn)編碼員學(xué)習(xí)ICD-9-CM-3中入路對編碼的影響（如"腹腔鏡"對應(yīng)附加編碼或亞目）；-在病案首頁增加"手術(shù)入路"字段（開放/腔鏡/機器人），系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)正確編碼；-質(zhì)控時重點檢查手術(shù)入路與編碼的匹配性。四、簡答題（每題8分，共5題）1.簡述ICD-10中"根本死因"與"主要診斷"的區(qū)別與聯(lián)系。答：區(qū)別：根本死因是導(dǎo)致死亡的初始原因（用于死亡統(tǒng)計），主要診斷是本次住院的主要治療目的（用于醫(yī)療統(tǒng)計）。聯(lián)系：對于死亡病例，主要診斷通常為根本死因，但需結(jié)合住院治療情況（如患者因肺炎住院，根本死因為肺癌，則主要診斷為肺炎，根本死因為肺癌）。2.電子病歷系統(tǒng)需滿足的"結(jié)構(gòu)化"要求包括哪些方面？答：①數(shù)據(jù)字段預(yù)定義（如體溫、血壓有固定輸入框）；②邏輯校驗（如手術(shù)日期需在入院日期之后）；③術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化（如疾病名稱使用ICD-10，手術(shù)名稱使用ICD-9-CM-3）；④支持?jǐn)?shù)據(jù)提?。ㄈ缤ㄟ^結(jié)構(gòu)化字段快速統(tǒng)計某疾病發(fā)病率）。3.簡述病案編碼員在DRG付費改革中的核心職責(zé)。答：①確保主要診斷選擇準(zhǔn)確（直接影響DRG組）；②完整編碼手術(shù)/操作（影響組內(nèi)權(quán)重）；③規(guī)范編碼合并癥/并發(fā)癥（CC/MCC）；④與臨床醫(yī)生溝通，明