2025年病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的核心內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者家屬聯(lián)系方式4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成？特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，須經(jīng)手術(shù)者審閱簽名確認(rèn)。A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日6.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字簽名的，需符合《電子簽名法》要求，其簽名的可靠條件不包括？A.電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由簽名人控制B.簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)C.簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)D.簽名人需提供紙質(zhì)簽名備份7.關(guān)于病歷修改，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師直接修改上級(jí)醫(yī)師已簽名的病歷B.用刮擦方式刪除錯(cuò)誤內(nèi)容后補(bǔ)寫C.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.打印病歷后直接手寫修改關(guān)鍵數(shù)據(jù)8.輸血治療知情同意書中，除患者姓名、血型、輸血指征外，還需明確告知的內(nèi)容不包括？A.輸血風(fēng)險(xiǎn)（如感染經(jīng)血傳播疾病）B.替代治療方案C.輸血費(fèi)用具體金額D.患者或家屬簽名及日期9.急診留觀病歷的記錄重點(diǎn)不包括？A.留觀期間病情變化B.重要輔助檢查結(jié)果C.患者社會(huì)關(guān)系D.診療措施及效果10.新生兒病歷中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、15分鐘D.5分鐘、20分鐘11.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后幾小時(shí)內(nèi)書寫？A.即時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)12.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)13.病危（重）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和患者病情變化隨時(shí)記錄，至少每幾小時(shí)記錄一次？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)14.中醫(yī)病歷書寫中，“四診摘要”需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.望診（神色、舌象等）B.聞診（聲音、氣味等）C.問診（主訴、現(xiàn)病史等）D.患者經(jīng)濟(jì)狀況15.病歷中“搶救記錄”的內(nèi)容不包括？A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬在場(chǎng)情況及溝通內(nèi)容D.患者既往娛樂愛好二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于住院病歷必須包含的內(nèi)容有？A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單2.關(guān)于病歷書寫的基本要求，正確的有？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.除特殊規(guī)定外，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語3.手術(shù)同意書中需明確告知患者或家屬的內(nèi)容包括？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果B.替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)C.手術(shù)醫(yī)師的教育背景D.患者簽署意見及簽名4.病程記錄的內(nèi)容包括？A.患者病情變化及診療措施B.重要輔助檢查結(jié)果及分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.患者及家屬的意見和要求5.死亡記錄的內(nèi)容包括？A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）C.死亡原因、死亡診斷D.尸體處理意見6.電子病歷的保存要求包括？A.長期保存，歸檔后不得修改B.存儲(chǔ)介質(zhì)需符合安全等級(jí)要求C.備份數(shù)據(jù)需定期測(cè)試可用性D.患者可隨時(shí)要求復(fù)制全部電子病歷數(shù)據(jù)7.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包含的內(nèi)容有？A.四診合參后的證候診斷B.中醫(yī)病機(jī)分析C.西醫(yī)診斷依據(jù)D.中西醫(yī)結(jié)合治療思路8.以下需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽名確認(rèn)的病歷記錄有？A.首次病程記錄B.手術(shù)記錄C.出院記錄D.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄（經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名）9.關(guān)于“危急值”報(bào)告與記錄，正確的做法有？A.檢驗(yàn)、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后10分鐘內(nèi)電話通知臨床科室B.接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員需立即記錄患者姓名、危急值內(nèi)容、通知時(shí)間及通知人C.臨床醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)查看患者并采取相應(yīng)處理措施D.危急值處理過程無需在病程記錄中體現(xiàn)10.門（急）診病歷封面應(yīng)填寫的內(nèi)容包括？A.患者姓名、性別、年齡B.婚姻狀況、職業(yè)C.藥物過敏史D.聯(lián)系電話三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）2.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.病歷中需記錄的“主訴”應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20字，能反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。（）4.打印病歷編輯過程中可修改已完成錄入的內(nèi)容，但需保留修改痕跡。（）5.患者本人無行為能力時(shí)，知情同意書可由其近親屬簽署；無近親屬的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署。（）6.輸血記錄單應(yīng)包括輸血日期、時(shí)間、血型、血液成分、血量、輸注開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過程觀察情況等。（）7.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）8.中醫(yī)病歷中“舌象”“脈象”屬于望診和切診內(nèi)容，需詳細(xì)記錄。（）9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備患者身份唯一標(biāo)識(shí)功能，避免不同患者病歷混淆。（）10.病歷中所有日期和時(shí)間均需使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時(shí)間采用24小時(shí)制。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的書寫要求及核心內(nèi)容。2.試述手術(shù)同意書與麻醉同意書的主要區(qū)別。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要差異有哪些？4.簡(jiǎn)述“三級(jí)查房”制度在病歷書寫中的具體體現(xiàn)。5.如何規(guī)范記錄患者的“藥物過敏史”？五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，予阿司匹林300mg嚼服后收入心內(nèi)科。住院醫(yī)師李某于10:30完成入院記錄，但未記錄患者既往“青霉素過敏史”（患者家屬主訴5年前曾出現(xiàn)皮疹）。上級(jí)醫(yī)師王某于3月11日15:00完成首次查房記錄，內(nèi)容僅包括“患者胸痛緩解，繼續(xù)當(dāng)前治療”。3月12日8:00，患者因病情變化搶救無效死亡，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日18:00補(bǔ)寫搶救記錄，未注明補(bǔ)記時(shí)間；死亡記錄于3月15日完成，未記錄死亡原因分析。問題：指出該病歷書寫中存在的5處以上規(guī)范錯(cuò)誤，并說明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.D5.A6.D7.C8.C9.C10.A11.A12.B13.C14.D15.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABCD9.ABC10.AC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄的書寫要求及核心內(nèi)容：書寫要求：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，需體現(xiàn)分析邏輯。核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)：歸納患者病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出主要診斷的依據(jù)，與相似疾病的鑒別要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點(diǎn)。2.手術(shù)同意書與麻醉同意書的主要區(qū)別：手術(shù)同意書側(cè)重手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)中出血、器官損傷、術(shù)后感染等）、替代方案及患者對(duì)手術(shù)的意愿；麻醉同意書側(cè)重麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如過敏反應(yīng)、呼吸循環(huán)抑制、麻醉后并發(fā)癥等）、麻醉方式選擇及患者對(duì)麻醉的接受程度。二者法律性質(zhì)均為知情同意，但內(nèi)容指向不同醫(yī)療行為。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要差異：①載體：電子病歷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。②修改規(guī)則：電子病歷需保留修改痕跡（包括修改人、時(shí)間、內(nèi)容），紙質(zhì)病歷僅允許劃改并簽名；③簽名方式：電子病歷需使用可靠電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④保存要求：電子病歷需定期備份，確保長期可讀；紙質(zhì)病歷需妥善保管，防止遺失、受潮。4.“三級(jí)查房”制度在病歷書寫中的具體體現(xiàn)：①住院醫(yī)師：每日至少查房2次，記錄病情變化、診療措施及患者反饋（病程記錄）；②主治醫(yī)師：入院48小時(shí)內(nèi)首次查房，記錄對(duì)病情的分析、調(diào)整意見（上級(jí)醫(yī)師查房記錄）；③主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，記錄對(duì)疑難病例的鑒別診斷、治療方案優(yōu)化（上級(jí)醫(yī)師查房記錄）。5.規(guī)范記錄“藥物過敏史”的方法：需記錄過敏藥物名稱（通用名）、過敏反應(yīng)類型（如皮疹、呼吸困難、休克等）、發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度；無藥物過敏史者需明確記錄“無”；若患者無法提供，應(yīng)注明“未提供”或“不詳”；避免使用“可能過敏”“可疑過敏”等模糊表述；過敏藥物需在病歷首頁、醫(yī)囑單等顯著位置標(biāo)注（如紅色標(biāo)記）。五、案例分析題存在的規(guī)范錯(cuò)誤及依據(jù)：①入院記錄未記錄患者青霉素過敏史：依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，入院記錄需完整記錄“藥物過敏史”，遺漏關(guān)鍵信息可能導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)。②上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄超時(shí)限：上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師）應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄，本例中患者3月10日入院，王某3月11日15:00查房雖未超48小時(shí)（截至3月12日10:00），但記錄內(nèi)容不完整，未包含病例分析、鑒別診斷等核心內(nèi)容（規(guī)范要求上級(jí)查房記錄需體現(xiàn)對(duì)病情的深度分析）。③搶救記錄補(bǔ)記未注明補(bǔ)記時(shí)間：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，本例于18:00補(bǔ)寫但未標(biāo)注補(bǔ)記時(shí)間（違反《病歷書寫基本規(guī)范