2025年病歷書寫基本規(guī)范測試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫基本規(guī)范》，門急診病歷記錄中，對法定傳染病患者的姓名、性別、年齡等一般信息書寫要求是（）A.可使用化名B.必須使用真實姓名C.年齡可寫“成”或“兒”D.性別可簡寫為“男/女”答案：B2.住院病歷中，首次病程記錄完成的時間要求是（）A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)答案：B3.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成A.第一助手；6小時B.手術(shù)者；24小時C.麻醉醫(yī)師；12小時D.實習醫(yī)師；48小時答案：B4.電子病歷系統(tǒng)生成的體溫單中，物理降溫后復(fù)測體溫的記錄方式為（）A.在降溫前體溫符號上方用紅圈表示B.在降溫前體溫符號下方用藍圈表示C.在降溫前同一縱格內(nèi)用紅“○”表示，以紅虛線連接D.在降溫前同一縱格內(nèi)用藍“△”表示，以藍虛線連接答案：C5.搶救記錄的補記時間要求是（）A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后8小時內(nèi)答案：C6.出院記錄中“診療經(jīng)過”部分應(yīng)重點描述（）A.入院時癥狀B.檢查、治療的具體措施及效果C.患者飲食情況D.陪護人員變更情況答案：B7.關(guān)于病歷書寫中的數(shù)字使用，正確的是（）A.血壓記錄為“120/80mmHg”B.年齡記錄為“40歲左右”C.體溫記錄為“36.5℃”D.出血量記錄為“約200ml”答案：C8.首次病程記錄中“初步診斷”的書寫要求是（）A.按疾病嚴重程度排序B.按疾病發(fā)生時間先后排序C.主診斷在前，其他診斷在后D.僅書寫明確診斷的疾病答案：C9.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)（）審核同意A.科主任B.醫(yī)務(wù)部門C.患者本人D.原書寫醫(yī)師答案：B10.中醫(yī)病歷中“舌脈”記錄的規(guī)范是（）A.可簡寫為“舌正常，脈平”B.需描述舌質(zhì)、舌苔、脈象的具體特征C.僅記錄異常情況D.由實習醫(yī)師代記答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、模糊答案：ABC2.門急診病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.初步診斷D.醫(yī)師簽名答案：ABCD3.住院病歷中需由主治醫(yī)師及以上人員審閱修改并簽名的有（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.階段小結(jié)D.出院記錄答案：ACD4.電子病歷的基本要求包括（）A.具備患者身份標識功能B.支持病歷內(nèi)容的復(fù)制粘貼C.保證電子簽名的法律效力D.符合病歷保存的時限要求答案：ACD5.手術(shù)同意書中需明確告知患者的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)風險B.替代醫(yī)療方案C.手術(shù)費用D.主刀醫(yī)師資質(zhì)答案：AB6.關(guān)于病歷中的簽名，正確的是（）A.實習醫(yī)師書寫的病歷需帶教醫(yī)師審核簽名B.電子病歷需使用可靠的電子簽名C.進修醫(yī)師可獨立簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時需注明修改時間并簽名答案：ABD7.搶救記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.搶救時間（具體到分鐘）B.搶救措施C.參加搶救人員D.患者生命體征變化答案：ABCD8.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包括（）A.四診摘要B.辨證依據(jù)C.證候性質(zhì)D.病機分析答案：ABCD9.病歷中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容有（）A.主觀臆斷性描述B.與診療無關(guān)的隱私信息C.涂改后未簽名確認D.規(guī)范使用的醫(yī)學術(shù)語答案：ABC10.病歷保存的相關(guān)規(guī)定包括（）A.門急診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.電子病歷需備份存儲D.患者可隨時要求復(fù)制全部病歷答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍黑墨水、碳素墨水，需計算機打印的病歷可用純藍墨水。（）答案：×（需使用藍黑或碳素墨水，計算機打印的病歷簽名部分仍需手寫）2.患者拒絕檢查時，只需在病歷中記錄“患者拒絕”即可。（）答案：×（需記錄拒絕的內(nèi)容、原因及醫(yī)師告知情況，并由患者或代理人簽名）3.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽名。（）答案：√4.電子病歷的修改痕跡應(yīng)可追溯，已歸檔的病歷不得修改。（）答案：√5.中醫(yī)病歷中“主訴”可以使用癥狀描述，如“反復(fù)咳嗽3天”。（）答案：√6.手術(shù)記錄中可以省略手術(shù)步驟的詳細描述，僅記錄關(guān)鍵操作。（）答案：×（需詳細記錄手術(shù)步驟、術(shù)中情況及所用器械等）7.新生兒病歷應(yīng)記錄出生時的Apgar評分、體重、身長等信息。（）答案：√8.轉(zhuǎn)科記錄只需由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)入科室無需書寫接收記錄。（）答案：×（轉(zhuǎn)入科室需書寫轉(zhuǎn)入記錄）9.搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑。（）答案：√10.病歷中“現(xiàn)病史”可以省略患者在外院的診療經(jīng)過，僅記錄本院情況。（）答案：×（需詳細記錄外院診療的關(guān)鍵信息）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述門急診病歷與住院病歷在書寫時限上的主要區(qū)別。答案：門急診病歷需由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；急診留觀病歷按時間順序記錄病情變化及診療措施，重點記錄留觀期間的搶救、會診等情況；住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)于入院后8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。2.試述電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在簽名要求上的差異。答案：紙質(zhì)病歷需由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，實習、進修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教或上級醫(yī)師手寫審核簽名；電子病歷需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，簽名應(yīng)與書寫者身份一致，修改時需保留原內(nèi)容并顯示修改人、修改時間及修改原因，已歸檔的電子病歷不得修改，確需修改時需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核并保留修改痕跡。3.手術(shù)同意書應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？答案：手術(shù)同意書需包含患者姓名、性別、年齡等基本信息；術(shù)前診斷；手術(shù)名稱；術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥；患者或代理人的知情選擇（包括同意手術(shù)或拒絕手術(shù)）；替代醫(yī)療方案及其風險；醫(yī)師陳述的手術(shù)必要性、預(yù)期效果；患者或代理人簽名及簽署時間；醫(yī)師簽名及簽署時間。4.中醫(yī)病歷中“四診摘要”的書寫要求是什么？答案：“四診摘要”需客觀、準確地歸納望、聞、問、切四診所得的陽性癥狀和體征，重點記錄與辨證相關(guān)的關(guān)鍵信息，如舌苔的顏色（淡紅、紅絳、紫暗等）、舌苔的質(zhì)地（薄白、厚膩、剝脫等）、脈象的特征（浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑等），以及患者的主癥、伴隨癥狀、發(fā)病誘因、病程發(fā)展等，避免遺漏重要體征或主觀臆斷。5.簡述病歷中“日常病程記錄”的主要內(nèi)容及書寫要求。答案：日常病程記錄內(nèi)容包括患者自覺癥狀、心理狀態(tài)、飲食睡眠情況；生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；陽性體征的變化及新出現(xiàn)的體征；輔助檢查結(jié)果的分析及臨床意義；診療措施的調(diào)整及理由（如藥物更改、手術(shù)方案調(diào)整等）；特殊治療的效果及反應(yīng)；會診意見及執(zhí)行情況；患者及家屬的溝通情況（如病情告知、預(yù)后說明等）；上級醫(yī)師查房意見。書寫要求為每日至少記錄1次，急危重癥患者需隨時記錄（至少每4小時1次），病情穩(wěn)定患者可2-3日記錄1次，記錄需及時、準確，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師需及時審閱并簽名。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:30急診就診。值班醫(yī)師王某接診后，因搶救其他患者，于12:00補寫門急診病歷，記錄為“主訴：胸痛2小時；現(xiàn)病史：患者2小時前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗，未就診；查體：BP140/90mmHg，HR98次/分，律齊；初步診斷：冠心??？；處理：急查心肌酶譜、心電圖，收入CCU?！辈v末尾僅有王某簽名，無補記時間。問題：請指出該病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明依據(jù)。答案：（1）門急診病歷未在患者就診時及時完成：根據(jù)規(guī)范，門急診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，王某因搶救其他患者延遲至12:00補寫，雖屬特殊情況，但未在病歷中注明補記時間及原因。（2）初步診斷書寫不規(guī)范：“冠心??？”屬于不確定診斷，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有資料盡可能明確，如“胸痛待查：急性冠脈綜合征？”。（3）未記錄患者拒絕或同意檢查的情況：病歷中未提及患者是否同意急查心肌酶譜及心電圖，需補充“患者及家屬同意上述檢查”的表述。（4）簽名不完整：門急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師及時簽名，王某補寫后僅簽名，未注明補記時間（規(guī)范要求補記時需注明“補記”及具體時間）。案例2：患者李某，女，32歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血1天”于2025年5月5日收入婦科。入院記錄由實習醫(yī)師趙某書寫，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、查體（未記錄乳房情況）、輔助檢查（僅記錄血HCG結(jié)果）、初步診斷“先兆流產(chǎn)”。上級醫(yī)師張某于5月6日10:00審閱時，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病史中未記錄末次月經(jīng)時間，遂直接修改了原記錄中的日期，未注明修改時間及簽名。問題：請指出該住院病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明依據(jù)。答案：（1）實習醫(yī)師獨立書寫入院記錄未審核：實習醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師或上級醫(yī)師審閱、修改并簽名后方可歸檔，趙某作為實習醫(yī)師書寫的入院記錄，張某雖審閱但未及時簽名確認。（2）入院記錄內(nèi)容不完整：查體遺漏乳房情況（孕期乳房