護(hù)理不良事件成因分析與改進(jìn)一、2014年7月護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件類別例數(shù)比率輸液反應(yīng)640.0%用藥錯(cuò)誤320.0%特殊藥物外滲213.3%管路滑脫213.3%醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤16.7%輸血反應(yīng)16.7%合計(jì)15二、15例護(hù)理不良事件分布三、事件類型圖表分析：三、事件類型圖表分析：從上述圖顯示，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是輸液反應(yīng)；其次是用藥錯(cuò)誤、特殊藥物外滲；再則是用藥錯(cuò)誤、管路滑脫、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)，與上月比較例數(shù)明顯下降。四、原因分析大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)輸液反應(yīng)發(fā)生率高原因分析降低輸液反應(yīng)發(fā)生率改進(jìn)措施用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高原因分析降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的改進(jìn)措施發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：給病人進(jìn)行治療時(shí)只查對(duì)床號(hào)，不查對(duì)姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者換錯(cuò)液體。2、門診輸液環(huán)境吵鬧，患兒名字諧音，易導(dǎo)致查對(duì)出錯(cuò)。3、低年資護(hù)士未掌握查對(duì)方法和查對(duì)技巧發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因4、健康教育沒有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：未告知“螺內(nèi)酯”一包不是一次性口服，雖然藥品包裝上面貼有用法用量，但是病人習(xí)慣性認(rèn)為是一次一包。5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因6、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：在換液體時(shí)要查對(duì)腕帶信息，但是護(hù)士在實(shí)際操作者落實(shí)很差，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。7、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，8、護(hù)理部、科室對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生帶教上面重視程度不夠。五、整改措施●輸液反應(yīng)：1、嚴(yán)把藥物和輸液器具質(zhì)量關(guān)。操作前嚴(yán)格查對(duì)，檢查藥液瓶口有無松動(dòng)、藥液有無渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無漏氣、效期等。2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復(fù)使用加藥注