淄博市人民醫(yī)院「全科診療」SOAP病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）說(shuō)明：本部分考察SOAP病歷各部分書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和完整性。1.SOAP病歷中，“S”代表的是什么內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.體格檢查E.治療計(jì)劃2.在記錄患者主訴時(shí)，應(yīng)遵循什么原則？A.盡量使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)B.必須包含患者年齡和性別C.簡(jiǎn)潔明了，突出患者感受D.詳細(xì)描述伴隨癥狀E.以上都對(duì)3.SOAP病歷中，“O”部分的核心內(nèi)容是什么？A.患者自述的病情B.體格檢查結(jié)果C.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告D.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷E.治療方案4.體格檢查記錄中，以下哪項(xiàng)屬于客觀信息？A.患者自述的頭痛程度B.體溫36.5℃C.患者表示“感覺(jué)不舒服”D.脈搏細(xì)速E.以上都是5.在記錄現(xiàn)病史時(shí)，以下哪項(xiàng)信息不屬于必要內(nèi)容？A.起病時(shí)間B.癥狀演變過(guò)程C.伴隨癥狀D.患者職業(yè)E.醫(yī)生對(duì)患者病情的初步分析6.SOAP病歷中，“A”部分的主要目的是什么？A.記錄患者的主觀感受B.描述體格檢查結(jié)果C.分析病情，提出診斷或鑒別診斷D.制定治療計(jì)劃E.以上都是7.以下哪項(xiàng)不屬于既往史的內(nèi)容？A.慢性病史B.手術(shù)史C.過(guò)敏史D.家族病史E.用藥史8.在記錄用藥史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明什么？A.藥物名稱B.劑量C.用藥時(shí)間D.用藥效果E.以上都是9.SOAP病歷中，“P”部分的核心內(nèi)容是什么？A.患者的主觀感受B.體格檢查結(jié)果C.治療方案D.診斷結(jié)果E.醫(yī)患溝通記錄10.記錄患者過(guò)敏史時(shí)，應(yīng)注明什么？A.過(guò)敏物質(zhì)B.過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型C.過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.避免措施E.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）說(shuō)明：本部分考察SOAP病歷各部分內(nèi)容的綜合理解和應(yīng)用能力。1.SOAP病歷中，“O”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.體格檢查結(jié)果B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果C.影像學(xué)檢查結(jié)果D.患者自述癥狀E.醫(yī)生初步判斷2.記錄現(xiàn)病史時(shí)，以下哪些信息是必要的？A.起病時(shí)間B.癥狀特點(diǎn)C.伴隨癥狀D.病情進(jìn)展E.治療經(jīng)過(guò)3.以下哪些屬于客觀信息？A.體溫38℃B.腹部壓痛（+）C.患者自述“疼痛劇烈”D.脈搏100次/分E.患者職業(yè)為教師4.在記錄既往史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明哪些內(nèi)容？A.慢性病史B.手術(shù)史C.過(guò)敏史D.家族病史E.用藥史5.SOAP病歷中，“A”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.診斷或鑒別診斷B.病因分析C.治療原則D.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷E.預(yù)后評(píng)估6.體格檢查記錄中，以下哪些屬于生命體征？A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.血氧飽和度7.在記錄用藥史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明哪些內(nèi)容？A.藥物名稱B.劑量C.用藥時(shí)間D.用藥效果E.藥物不良反應(yīng)8.SOAP病歷中，“P”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療方案B.用藥計(jì)劃C.預(yù)后告知D.復(fù)診安排E.醫(yī)患溝通記錄9.記錄患者過(guò)敏史時(shí)，應(yīng)注明哪些內(nèi)容？A.過(guò)敏物質(zhì)B.過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型C.過(guò)敏發(fā)生時(shí)間D.避免措施E.預(yù)防方法10.SOAP病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于常見(jiàn)錯(cuò)誤？A.主訴與現(xiàn)病史混淆B.客觀信息與主觀信息混為一體C.體格檢查記錄不完整D.治療計(jì)劃缺乏針對(duì)性E.病歷記錄過(guò)于口語(yǔ)化三、判斷題（每題1分，共10題）說(shuō)明：本部分考察對(duì)SOAP病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解和判斷能力。1.SOAP病歷中，“S”部分應(yīng)記錄患者的主觀感受和癥狀。（√/×）2.體格檢查結(jié)果屬于客觀信息，無(wú)需注明來(lái)源。（√/×）3.SOAP病歷中，“O”部分應(yīng)包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（√/×）4.在記錄現(xiàn)病史時(shí)，必須按時(shí)間順序描述癥狀演變過(guò)程。（√/×）5.SOAP病歷中，“A”部分應(yīng)包含醫(yī)生對(duì)患者病情的初步分析。（√/×）6.既往史屬于主觀信息，無(wú)需詳細(xì)記錄。（√/×）7.在記錄用藥史時(shí)，應(yīng)注明藥物的劑量和用藥時(shí)間。（√/×）8.SOAP病歷中，“P”部分應(yīng)包含治療計(jì)劃、用藥方案和復(fù)診安排。（√/×）9.記錄患者過(guò)敏史時(shí)，應(yīng)注明過(guò)敏物質(zhì)和避免措施。（√/×）10.SOAP病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)避免使用口語(yǔ)化表達(dá)。（√/×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）說(shuō)明：本部分考察對(duì)SOAP病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解和應(yīng)用能力。1.簡(jiǎn)述SOAP病歷中“S”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？2.簡(jiǎn)述體格檢查記錄中，客觀信息與主觀信息的區(qū)別。3.簡(jiǎn)述SOAP病歷中，“A”部分的主要目的和內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述記錄患者用藥史時(shí)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明哪些內(nèi)容。5.簡(jiǎn)述SOAP病歷中，“P”部分的核心內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。五、案例分析題（每題10分，共2題）說(shuō)明：本部分考察考生根據(jù)實(shí)際案例書(shū)寫(xiě)SOAP病歷的能力。1.患者張某，男，65歲，主訴“咳嗽、咳痰伴氣喘3天”，伴有發(fā)熱、乏力。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，吸煙30年。體格檢查：體溫37.8℃，呼吸急促，雙肺可聞及哮鳴音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。請(qǐng)根據(jù)以上信息，書(shū)寫(xiě)一份完整的SOAP病歷。2.患者李某，女，28歲，主訴“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2天”，伴有惡心、食欲不振。既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.5℃，鞏膜黃染，肝臟輕度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素升高，直接膽紅素升高。請(qǐng)根據(jù)以上信息，書(shū)寫(xiě)一份完整的SOAP病歷。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：SOAP病歷中，“S”代表主觀信息，即患者自述的癥狀和感受。2.C解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，突出患者最痛苦的癥狀，避免冗長(zhǎng)描述。3.B解析：“O”部分記錄體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，屬于客觀信息。4.B解析：體溫36.5℃屬于客觀測(cè)量值，其他選項(xiàng)均包含主觀描述。5.D解析：現(xiàn)病史記錄病情發(fā)展過(guò)程，職業(yè)信息屬于既往史范疇。6.C解析：“A”部分的核心是分析病情，提出診斷或鑒別診斷。7.D解析：家族病史屬于遺傳史，不屬于既往史范疇。8.E解析：用藥史應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、效果及不良反應(yīng)。9.C解析：“P”部分記錄治療計(jì)劃，包括用藥方案、復(fù)診安排等。10.E解析：過(guò)敏史應(yīng)注明過(guò)敏物質(zhì)、反應(yīng)類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間及避免措施。二、多選題答案與解析1.ABC解析：“O”部分包含體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。2.ABCD解析：現(xiàn)病史應(yīng)記錄起病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀和病情進(jìn)展。3.ABD解析：體溫、腹部壓痛和脈搏屬于客觀信息，患者自述和職業(yè)為主觀信息。4.ABCDE解析：既往史應(yīng)記錄慢性病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、家族病史和用藥史。5.ABCD解析：“A”部分應(yīng)包含診斷、病因分析、治療原則和初步判斷。6.ABCD解析：生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，血氧飽和度屬于監(jiān)測(cè)指標(biāo)。7.ABCDE解析：用藥史應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、效果及不良反應(yīng)。8.ABCDE解析：“P”部分應(yīng)包含治療計(jì)劃、用藥方案、預(yù)后告知、復(fù)診安排和醫(yī)患溝通記錄。9.ABCDE解析：過(guò)敏史應(yīng)注明過(guò)敏物質(zhì)、反應(yīng)類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間、避免措施和預(yù)防方法。10.ABCDE解析：以上均為SOAP病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)錯(cuò)誤。三、判斷題答案與解析1.√解析：“S”部分記錄患者的主觀感受和癥狀。2.×解析：體格檢查結(jié)果需注明檢查者姓名和時(shí)間。3.√解析：“O”部分應(yīng)包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4.√解析：現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序描述癥狀演變過(guò)程。5.√解析：“A”部分應(yīng)包含醫(yī)生對(duì)患者病情的初步分析。6.×解析：既往史需詳細(xì)記錄，包括慢性病史、手術(shù)史等。7.√解析：用藥史應(yīng)注明藥物的劑量和用藥時(shí)間。8.√解析：“P”部分應(yīng)包含治療計(jì)劃、用藥方案和復(fù)診安排。9.√解析：過(guò)敏史應(yīng)注明過(guò)敏物質(zhì)和避免措施。10.√解析：SOAP病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)避免使用口語(yǔ)化表達(dá)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.“S”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答：“S”部分記錄患者的主觀感受和癥狀，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、用藥史、家族史等。2.體格檢查記錄中，客觀信息與主觀信息的區(qū)別是什么？答：客觀信息是醫(yī)生通過(guò)檢查、測(cè)量獲得的，如體溫、脈搏、血壓等；主觀信息是患者自述的，如疼痛程度、癥狀描述等。3.“A”部分的主要目的和內(nèi)容是什么？答：“A”部分的核心是分析病情，提出診斷或鑒別診斷，應(yīng)包含病因分析、病情評(píng)估等內(nèi)容。4.記錄患者用藥史時(shí)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明哪些內(nèi)容？答：應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥效果及不良反應(yīng)。5.“P”部分的核心內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)是什么？答：“P”部分記錄治療計(jì)劃，包括用藥方案、復(fù)診安排等，要點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)、內(nèi)容完整。五、案例分析題答案與解析1.患者張某的SOAP病歷S（主觀信息）：-主訴：咳嗽、咳痰伴氣喘3天。-伴隨癥狀：發(fā)熱（體溫37.8℃）、乏力。-既往史：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）10年，吸煙30年。O（客觀信息）：-體格檢查：體溫37.8℃，呼吸急促，雙肺可聞及哮鳴音。-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。A（分析）：-診斷：急性加重期COPD伴感染。-病因分析：感染加重COPD病情。P（計(jì)劃）：-治療方案：抗感染治療（如阿莫西林克拉維酸鉀），支氣管擴(kuò)張劑，吸氧。-用藥計(jì)劃：每日用藥時(shí)間及劑量。-復(fù)診安排：3天后復(fù)查血常規(guī)。2.患者李某的SOAP病歷S（主觀信息）：-主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2天。-伴隨癥狀：惡心、食欲不振。-既往史：