泉州市人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件根本原因分析實戰(zhàn)案例考核一、單選題（每題2分，共10題）1.在分析某例因藥品調(diào)配錯誤導致患者用藥超量的醫(yī)療不良事件時，根本原因分析（RCA）應(yīng)重點關(guān)注以下哪個環(huán)節(jié)？A.護士執(zhí)行醫(yī)囑時的疏忽B.藥房藥品儲存條件不規(guī)范C.醫(yī)生開具處方時的計算錯誤D.藥品標簽標識不清晰2.泉州市某三甲醫(yī)院發(fā)生一起因手術(shù)器械清點疏漏導致患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)遺留物的案例，根本原因分析的核心步驟不包括：A.確定直接原因B.追溯根本原因C.制定改進措施D.調(diào)整科室績效考核標準3.根據(jù)泉州市衛(wèi)健委不良事件上報要求，某科室上報的“患者跌倒致骨折”事件，根本原因分析時應(yīng)優(yōu)先考慮以下哪項因素？A.患者個人行動能力下降B.地面濕滑未及時警示C.護理人員巡視頻率不足D.科室人員對跌倒預防培訓不足4.在分析某例因緊急搶救流程不順暢導致患者死亡的事件時，根本原因分析應(yīng)重點排查以下哪類問題？A.醫(yī)護人員溝通障礙B.搶救設(shè)備存放位置不合理C.患者家屬情緒干擾D.醫(yī)院應(yīng)急預案缺失5.泉州市某醫(yī)院開展不良事件根本原因分析時，采用“5個為什么”方法，針對“患者輸液時皮膚過敏反應(yīng)”問題，最先應(yīng)追問的“為什么”是：A.為什么患者未提前告知過敏史？B.為什么護士未核對藥物過敏試驗？C.為什么藥品儲存未按效期管理？D.為什么未建立過敏反應(yīng)應(yīng)急預案？二、多選題（每題3分，共5題）6.泉州市人民醫(yī)院在分析“患者輸錯血型”事件時，可能涉及的根本原因包括：A.標本采集流程不規(guī)范B.血液庫管理混亂C.醫(yī)護人員責任心缺失D.信息核對工具（如掃碼槍）未使用7.根本原因分析（RCA）中常用的工具方法有：A.魚骨圖B.5個為什么C.故障樹分析D.績效考核表8.某案例顯示，因手術(shù)室器械包滅菌失敗導致患者感染，根本原因分析應(yīng)排查以下哪些環(huán)節(jié)：A.滅菌設(shè)備維護記錄缺失B.滅菌參數(shù)設(shè)置錯誤C.器械包清潔流程不徹底D.滅菌后包裝破損9.泉州市衛(wèi)健委要求醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療不良事件進行根本原因分析時，以下哪些內(nèi)容需納入分析范圍？A.組織管理缺陷B.技術(shù)操作失誤C.患者個體因素D.員工培訓不足10.在分析“患者因用藥時間錯誤導致病情延誤”事件時，根本原因可能涉及：A.排班制度不合理B.藥品管理系統(tǒng)功能缺失C.醫(yī)護人員疲勞工作D.患者教育不到位三、案例分析題（每題10分，共2題）11.案例背景：泉州市某二級醫(yī)院發(fā)生一起“患者因輸注過期抗生素導致菌血癥”事件。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：藥房藥品管理臺賬記錄不完整，護士配藥時未嚴格執(zhí)行雙人核對。醫(yī)院領(lǐng)導要求開展根本原因分析并提出改進措施。問題：請運用根本原因分析方法，分析該事件的可能根本原因，并提出至少3條針對性改進措施。12.案例背景：某三甲醫(yī)院ICU發(fā)生一起“患者因呼吸機參數(shù)設(shè)置錯誤導致低氧血癥”事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：當班醫(yī)生疲勞工作，未嚴格核對患者信息；同時，呼吸機報警系統(tǒng)未設(shè)置中文提示，導致護士未能及時識別異常。問題：（1）請用魚骨圖方法分析該事件的根本原因。（2）從組織管理角度，提出至少2條系統(tǒng)性改進建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：C解析：藥品調(diào)配錯誤導致用藥超量，根本原因通常在于醫(yī)生處方環(huán)節(jié)的準確性問題，而非執(zhí)行或儲存環(huán)節(jié)。醫(yī)生處方計算錯誤直接導致后續(xù)環(huán)節(jié)的連鎖反應(yīng)，需優(yōu)先分析。2.答案：D解析：根本原因分析的核心是查找系統(tǒng)性、深層次問題，調(diào)整績效考核非分析步驟。其他選項均屬于RCA內(nèi)容。3.答案：B解析：根據(jù)泉州市衛(wèi)健委要求，上報事件需追溯根本原因，地面濕滑、巡視不足屬于直接因素，需進一步分析為何這些因素未受控。4.答案：A解析：搶救流程不暢的根本原因常在于溝通機制、團隊協(xié)作等系統(tǒng)性問題，而非單一設(shè)備或人員失誤。5.答案：B解析：“5個為什么”從最直接的問題入手，護士未核對過敏試驗是表層現(xiàn)象，需追問“為什么未核對”——如培訓不足、系統(tǒng)支持缺乏等。二、多選題答案與解析6.答案：A、B、D解析：輸錯血型需分析源頭問題，C選項雖可能相關(guān)，但非直接根本原因，更多是加劇因素。7.答案：A、B、C解析：D選項績效考核表是改進工具，非分析工具。RCA常用工具包括魚骨圖、5個為什么、故障樹等。8.答案：A、B、C解析：滅菌失敗需排查技術(shù)、流程、設(shè)備三方面根本原因，D選項破損屬于直接現(xiàn)象，需追溯為何包裝破損——如儲存不當或操作失誤。9.答案：A、B、D解析：患者個體因素（C）屬于外部條件，非組織可完全控制，但需納入分析以完善整體措施。10.答案：A、B、C解析：用藥時間錯誤涉及排班、系統(tǒng)、疲勞等多重根本原因，D選項患者教育是輔助因素，非核心問題。三、案例分析題答案與解析11.答案：根本原因分析：-系統(tǒng)缺陷：藥品管理臺賬不完善，未建立過期預警機制；-流程問題：雙人核對制度執(zhí)行不到位，未形成閉環(huán)管理；-培訓不足：藥房人員對藥品效期管理培訓缺乏系統(tǒng)性。改進措施：1.建立電子化藥品臺賬，自動預警過期藥品；2.強化雙人核對制度，將執(zhí)行情況納入績效考核；3.開展全員藥品管理專項培訓，并考核合格后方可上崗。解析：根本原因分析需從“人、系統(tǒng)、流程”三維度查找，避免停留在表面現(xiàn)象。改進措施需針對根本原因設(shè)計，確保系統(tǒng)性解決。12.答案：（1）魚骨圖分析：-人：醫(yī)生疲勞工作、技能不足；-系統(tǒng)：呼吸機報警未中文提示、參數(shù)設(shè)置流程不標準；-工具：設(shè)備維護記錄缺失；-環(huán)境：ICU工作負荷過大。（2）組織管理改進建議：1.優(yōu)