南平市中醫(yī)院護理文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護理記錄中，描述患者病情變化的時間應(yīng)使用（）。A.12小時制B.24小時制C.星期幾D.月日答案：B2.護理交班本中，交班時間應(yīng)記錄為（）。A.具體到分鐘B.僅記錄日期C.僅記錄上午或下午D.用“早班”“晚班”區(qū)分答案：A3.靜脈輸液治療單中，液體滴速的記錄單位是（）。A.mL/hB.g/hC.滴/分D.L/h答案：C4.長期醫(yī)囑單中，臨時備用醫(yī)囑的有效期是（）。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B5.護理記錄中，對患者行為的描述應(yīng)使用（）。A.主觀判斷B.客觀描述C.情感評價D.醫(yī)生診斷答案：B6.靜脈輸注抗生素時，需記錄的過敏史應(yīng)注明（）。A.過敏原因B.過敏反應(yīng)時間C.過敏藥物名稱D.以上都是答案：D7.疼痛評估記錄中，應(yīng)使用（）。A.患者自述B.視覺模擬評分法（VAS）C.數(shù)字評分法（NRS）D.以上都是答案：D8.口腔護理記錄中，應(yīng)記錄（）。A.護理人員姓名B.護理時間C.患者配合程度D.以上都是答案：D9.護理記錄中，簽名應(yīng)使用（）。A.醫(yī)院統(tǒng)一格式的電子簽名B.手寫簽名C.工號+姓名D.以上都可以答案：B10.醫(yī)囑執(zhí)行單中，未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)注明（）。A.未執(zhí)行原因B.執(zhí)行人員簽名C.未執(zhí)行時間D.以上都是答案：D二、多選題（每題3分，共10題）1.護理記錄中，需要記錄患者生命體征的項目包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.血氧飽和度答案：A、B、C、D、E2.靜脈輸液記錄中，需注明的內(nèi)容包括（）。A.輸液時間B.液體名稱及劑量C.輸液速度D.輸液部位E.簽名答案：A、B、C、D、E3.護理交班本中，交班內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者病情變化B.治療及護理措施C.藥物使用情況D.患者心理狀態(tài)E.下一班注意事項答案：A、B、C、D、E4.長期醫(yī)囑單中，需要標(biāo)注的項目包括（）。A.醫(yī)囑名稱B.劑量C.頻次D.執(zhí)行時間E.簽名答案：A、B、C、D、E5.護理記錄中，描述患者疼痛的要素包括（）。A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛程度D.疼痛時間E.疼痛緩解措施答案：A、B、C、D、E6.口腔護理記錄中，需記錄的內(nèi)容包括（）。A.護理時間B.護理人員姓名C.護理措施D.患者反應(yīng)E.口腔黏膜情況答案：A、B、C、D、E7.醫(yī)囑執(zhí)行單中，需要注明的內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)囑時間B.醫(yī)囑內(nèi)容C.執(zhí)行時間D.執(zhí)行人員簽名E.未執(zhí)行原因答案：A、B、C、D、E8.護理記錄中，需要記錄患者飲食情況的項目包括（）。A.食欲B.進食量C.食物種類D.消化情況E.胃腸道癥狀答案：A、B、C、D、E9.靜脈輸注抗生素時，需記錄的內(nèi)容包括（）。A.藥物名稱B.劑量C.輸液速度D.過敏史E.簽名答案：A、B、C、D、E10.護理記錄中，需要記錄患者活動情況的項目包括（）。A.活動能力B.活動時間C.活動方式D.活動中存在的問題E.護理措施答案：A、B、C、D、E三、判斷題（每題2分，共10題）1.護理記錄中，患者的隱私信息可以隨意透露。（×）答案：錯2.靜脈輸液記錄中，輸液完畢需注明“輸液完畢”字樣。（√）答案：對3.護理交班本中，只需記錄患者病情變化，無需記錄治療情況。（×）答案：錯4.長期醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑無需簽名。（×）答案：錯5.護理記錄中，患者的自述內(nèi)容可以直接寫入記錄。（×）答案：錯6.靜脈輸注抗生素時，無需記錄過敏史。（×）答案：錯7.口腔護理記錄中，只需記錄護理時間，無需記錄患者反應(yīng)。（×）答案：錯8.醫(yī)囑執(zhí)行單中，未執(zhí)行的醫(yī)囑無需注明原因。（×）答案：錯9.護理記錄中，患者的飲食情況無需詳細(xì)記錄。（×）答案：錯10.護理記錄中，簽名可以用工號代替。（×）答案：錯四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述護理記錄中描述患者病情變化的要求。答案：護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀判斷和情感評價，并注明時間、地點和具體變化情況。2.簡述靜脈輸液記錄中需要記錄的內(nèi)容。答案：靜脈輸液記錄中需記錄輸液時間、液體名稱及劑量、輸液速度、輸液部位、患者反應(yīng)、簽名等。3.簡述護理交班本中交班內(nèi)容的要求。答案：護理交班本中交班內(nèi)容應(yīng)包括患者病情變化、治療及護理措施、藥物使用情況、患者心理狀態(tài)、下一班注意事項等，需客觀、準(zhǔn)確、完整。4.簡述長期醫(yī)囑單中需要標(biāo)注的項目。答案：長期醫(yī)囑單中需標(biāo)注醫(yī)囑名稱、劑量、頻次、執(zhí)行時間、簽名等，確保信息清晰、完整。5.簡述疼痛評估記錄的要求。答案：疼痛評估記錄應(yīng)使用客觀指標(biāo)（如VAS、NRS），記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間及緩解措施，確保評估全面、準(zhǔn)確。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某，男，68歲，因“高血壓腦出血”入院。護士發(fā)現(xiàn)患者血壓突然升高至180/100mmHg，意識模糊。請寫出護理記錄的內(nèi)容。答案：時間：2023-10-2614:30患者姓名：張某某病情變化：患者意識模糊，血壓180/100mmHg，需立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予降壓藥物。護理措施：監(jiān)測血壓、保持呼吸道通暢、記錄患者反應(yīng)。簽名：護士XXX2.患者李某某，女，52歲，因“糖尿病”住院。醫(yī)囑：胰島素10U皮下注射，每日早晨8點。護士執(zhí)行后發(fā)現(xiàn)患者注射部位紅腫、疼痛。請寫出醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄的內(nèi)容。答案：（1）醫(yī)囑執(zhí)行單：醫(yī)囑時間：2023-10-2708:00醫(yī)囑內(nèi)容：胰島素10U皮下注射執(zhí)行時間：2023-10-2708:15執(zhí)行人員簽名：護士XXX未執(zhí)行原因：注射部位紅腫、疼痛（2）護理記錄：時間：2023-10-2708:15患者姓名：李某某情況：胰島素注射部位紅腫、疼痛，報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整注射部位。護理措施：觀察患者反應(yīng)，記錄情況。簽名：護士XXX答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：護理記錄中應(yīng)使用24小時制記錄時間，確保時間統(tǒng)一，避免歧義。2.A解析：交班本中需具體到分鐘，確保交班內(nèi)容準(zhǔn)確、及時。3.C解析：靜脈輸液記錄中，滴速單位為“滴/分”，與“mL/h”或“L/h”區(qū)分。4.B解析：臨時備用醫(yī)囑的有效期為24小時，超過時間自動失效。5.B解析：護理記錄應(yīng)客觀描述患者行為，避免主觀判斷。6.D解析：靜脈輸注抗生素時，需記錄過敏原因、反應(yīng)時間、藥物名稱等。7.D解析：疼痛評估應(yīng)使用客觀方法（VAS、NRS）結(jié)合患者自述，確保評估全面。8.D解析：口腔護理記錄應(yīng)記錄時間、人員、措施、患者反應(yīng)等。9.B解析：護理記錄應(yīng)使用手寫簽名，確保責(zé)任明確。10.D解析：未執(zhí)行的醫(yī)囑需注明原因、時間、人員簽名等，確保追溯。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.A、B、C、D、E解析：靜脈輸液記錄需記錄時間、液體、速度、部位、簽名等。3.A、B、C、D、E解析：交班內(nèi)容應(yīng)全面，包括病情、治療、藥物、心理、注意事項等。4.A、B、C、D、E解析：長期醫(yī)囑單需標(biāo)注醫(yī)囑名稱、劑量、頻次、時間、簽名等。5.A、B、C、D、E解析：疼痛評估需記錄部位、性質(zhì)、程度、時間、緩解措施等。6.A、B、C、D、E解析：口腔護理記錄需記錄時間、人員、措施、患者反應(yīng)等。7.A、B、C、D、E解析：醫(yī)囑執(zhí)行單需記錄時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、人員簽名、原因等。8.A、B、C、D、E解析：飲食記錄需記錄食欲、進食量、種類、消化情況等。9.A、B、C、D、E解析：靜脈輸注抗生素記錄需記錄藥物、劑量、速度、過敏史等。10.A、B、C、D、E解析：活動記錄需記錄能力、時間、方式、問題、措施等。三、判斷題答案與解析1.錯解析：患者隱私信息需嚴(yán)格保密，不得隨意透露。2.對解析：輸液完畢需注明，確保記錄完整。3.錯解析：交班內(nèi)容應(yīng)全面，包括病情、治療、藥物等。4.錯解析：臨時醫(yī)囑需簽名，確保責(zé)任明確。5.錯解析：患者自述需核實，避免主觀判斷。6.錯解析：靜脈輸注抗生素前需記錄過敏史，確保安全。7.錯解析：口腔護理記錄需記錄患者反應(yīng)，確保評估全面。8.錯解析：未執(zhí)行的醫(yī)囑需注明原因，確保追溯。9.錯解析：飲食記錄需詳細(xì)，確保評估準(zhǔn)確。10.錯解析：簽名必須手寫，不得用工號代替。四、簡答題答案與解析1.答案：護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀判斷和情感評價，并注明時間、地點和具體變化情況。解析：客觀記錄是護理文書的核心要求，確保信息真實可靠。2.答案：靜脈輸液記錄中需記錄輸液時間、液體名稱及劑量、輸液速度、輸液部位、患者反應(yīng)、簽名等。解析：記錄完整可確保輸液安全，便于追溯。3.答案：護理交班本中交班內(nèi)容應(yīng)包括患者病情變化、治療及護理措施、藥物使用情況、患者心理狀態(tài)、下一班注意事項等，需客觀、準(zhǔn)確、完整。解析：交班內(nèi)容全面可確保護理工作連續(xù)性。4.答案：長期醫(yī)囑單中需標(biāo)注醫(yī)囑名稱、劑量、頻次、執(zhí)行時間、簽名等，確保信息清晰、完整。解析：醫(yī)囑記錄完整可避免用藥錯誤。5.答案：疼痛評估記錄應(yīng)使用客觀指標(biāo)（如VAS、NRS），記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間及緩解措施，確保評估全面、準(zhǔn)確。解析：客觀評估可確保疼痛管理有效。五、案例分析題答案與解析1.答案：時間：2023-10-2614:30患者姓名：張某某病情變化：患者意識模糊，血壓180/100mmHg，需立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予降壓藥物。護理措施：監(jiān)測血壓、保持呼吸道通暢、記錄患者反應(yīng)。簽名：護士XXX解析：記錄需及時、準(zhǔn)確，確?；颊甙踩?.答案：（1）醫(yī)囑執(zhí)行單：醫(yī)囑時間：2023-10-2