腸造口旁疝的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，住院號2025XXXX，因“直腸癌術后5年，發(fā)現(xiàn)造口旁腫塊2月余，進行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊咭鸦椋?子1女，均體健，家庭經(jīng)濟狀況良好，家屬陪護意愿強?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖10.0-11.0mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者5年前因“直腸癌”在我院行“腹腔鏡下直腸癌根治術+乙狀結腸單腔造口術”，術后病理提示：直腸中分化腺癌，侵及腸壁深肌層，淋巴結無轉移（0/12），術后未行放化療，定期復查未見明顯異常。2月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)腹壁造口旁出現(xiàn)一約3cm×4cm大小腫塊，站立、行走時明顯，平臥后可縮小，無明顯疼痛、腹脹、惡心嘔吐、排便排氣困難等不適，未予重視。1周前腫塊逐漸增大至約5cm×6cm，站立時突出明顯，平臥后縮小不明顯，伴局部脹痛，NRS疼痛評分4分，偶有腹脹，無惡心嘔吐，無停止排便排氣，為求進一步診治來院，門診以“腸造口旁疝”收入我科。（三）身體評估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，體重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，可見陳舊性手術瘢痕，長約10cm，位于下腹部正中。乙狀結腸造口位于左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處，造口黏膜紅潤，直徑約3cm，造口開口通暢，可見少量成形糞便排出。造口旁（左下腹）可見一約5cm×6cm大小腫塊，質軟，邊界欠清，站立時明顯突出，平臥后稍縮小，壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血小板計數(shù)230×10?/L，C反應蛋白12mg/L。2.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16.8秒。4.腹部超聲（2025-03-10，門診）：左下腹造口旁可見一大小約5.2cm×5.8cm的混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見腸管回聲及少量液性暗區(qū)，彩色多普勒血流信號不豐富，考慮腸造口旁疝。5.腹部CT（2025-03-11）：左下腹造口周圍可見腸管疝入皮下脂肪層，疝囊大小約5.5cm×6.0cm，疝內(nèi)容物為乙狀結腸腸管，腸壁無明顯增厚，腸管未見明顯擴張、積液，腹腔內(nèi)未見明顯游離氣體及積液，腹膜后未見腫大淋巴結。6.心電圖（2025-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者因造口旁出現(xiàn)腫塊且進行性增大，擔心病情嚴重程度及治療效果，表現(xiàn)出焦慮情緒，情緒評分（SAS）65分，屬中度焦慮。患者對腸造口旁疝相關知識了解較少，擔心術后恢復及造口護理對生活質量的影響，日常社交活動減少。家屬對患者關心體貼，但同樣對疾病認知不足，存在擔憂情緒，希望得到詳細的疾病知識指導及護理支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與造口旁疝腫塊牽拉、壓迫周圍組織有關。2.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果及生活質量有關。3.有皮膚完整性受損的風險：與造口旁疝導致造口袋貼合不良、糞便滲漏刺激皮膚有關。4.知識缺乏：缺乏腸造口旁疝的疾病知識、治療配合及造口護理技能。5.有腹脹、腸梗阻的風險：與疝內(nèi)容物嵌頓、腸管蠕動異常有關。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與疾病消耗、進食受限有關。（二）護理目標1.生理層面：患者造口旁疝局部疼痛評分降至3分以下；造口周圍皮膚完整，無紅腫、破損、濕疹等；患者排便規(guī)律，無腹脹、腹痛、腸梗阻等并發(fā)癥；營養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至40g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。2.心理層面：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能主動與醫(yī)護人員溝通病情及需求，對疾病治療和預后有正確認知。3.社會層面：患者及家屬掌握腸造口旁疝的相關知識及造口護理技能，能獨立完成造口袋更換；患者逐漸恢復日常活動及社交，生活質量提高。（三）護理措施制定1.疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度并記錄；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，觀察用藥效果及不良反應；指導患者采取舒適體位，避免長時間站立、行走及劇烈活動，減少腹壓增加；局部可采用冷敷（急性期）或熱敷（緩解期），溫度控制在40-50℃，每次15-20分鐘，每日2-3次，緩解疼痛。2.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其顧慮，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、治療方案、預后及護理要點；介紹成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持；指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。3.造口及皮膚護理：每日觀察造口黏膜顏色、形態(tài)、有無出血、壞死，造口旁疝腫塊大小、質地、活動度變化；更換造口袋時，用溫水清潔造口周圍皮膚，輕輕擦干，測量造口大小，選擇合適尺寸的造口袋及防漏膏/防漏條，確保造口袋貼合緊密，防止糞便滲漏；若出現(xiàn)皮膚紅腫、破損，及時涂抹皮膚保護劑或氧化鋅軟膏，必要時使用皮膚保護膜。4.疾病知識及技能指導：通過口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬傳授腸造口旁疝的疾病知識、治療配合要點；示范造口袋更換、造口清潔、防漏護理等技能，指導患者及家屬反復練習，直至獨立掌握；告知患者避免腹壓增加的因素，如咳嗽、便秘、提重物等，指導患者正確咳嗽（咳嗽時用手按壓造口旁腹部）、養(yǎng)成規(guī)律排便習慣。5.病情觀察及并發(fā)癥預防：密切觀察患者腹部癥狀及體征，如腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排便排氣等，警惕疝內(nèi)容物嵌頓及腸梗阻發(fā)生；監(jiān)測腸鳴音變化，每日3-4次；指導患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，多飲水，預防便秘；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖）if出現(xiàn)便秘傾向；若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、腫塊不能回納等情況，立即報告醫(yī)生處理。6.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，結合生化指標制定個性化飲食計劃；指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、瘦肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果；避免辛辣、刺激性、產(chǎn)氣多的食物（如豆類、洋蔥、碳酸飲料）；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）補充營養(yǎng)；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，根據(jù)結果調(diào)整營養(yǎng)方案。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-03-10至2025-03-12）1.病情評估與基礎護理：患者入院后，責任護士立即測量生命體征，進行全面身體評估，詳細記錄造口旁疝腫塊大小、疼痛程度等。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護士及醫(yī)院規(guī)章制度。給予一級護理，臥床休息，指導患者采取屈膝仰臥位或左側臥位，減輕造口旁疝的牽拉痛。2.疼痛管理：患者入院時NRS疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。用藥后2小時評估疼痛評分降至3分，效果良好。告知患者用藥注意事項，觀察有無胃腸道不適等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不適。每日定時給予局部熱敷，患者訴疼痛緩解明顯。3.心理干預：針對患者中度焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通30分鐘以上，講解腸造口旁疝的治療方法，告知其目前腫塊尚未嵌頓，通過保守治療或手術可有效控制病情。向患者展示造口護理的相關視頻，介紹造口護理用品的使用方法，減輕其對造口護理的擔憂?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，入院第2天SAS評分降至58分。4.輔助檢查配合：協(xié)助患者完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、腹部CT等檢查。檢查前詳細告知患者檢查目的、注意事項，如腹部CT檢查前需禁食4小時，指導患者配合體位擺放。檢查結果回報后，及時向患者及家屬反饋，解釋檢查結果的意義。5.造口護理：每日更換造口袋1次，更換時觀察造口黏膜紅潤，無出血、壞死，造口旁皮膚完整。使用造口測量尺準確測量造口大?。ㄖ睆?cm），選擇35mm尺寸的造口袋，涂抹防漏膏后粘貼，確保貼合緊密。患者及家屬在旁觀察學習，初步了解造口袋更換流程。（二）治療期間護理（2025-03-13至2025-03-20）1.保守治療護理：經(jīng)醫(yī)生評估，患者目前造口旁疝無嵌頓，先行保守治療，給予腹帶壓迫造口旁疝，減少疝內(nèi)容物突出。責任護士指導患者正確佩戴腹帶，調(diào)整松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松達不到壓迫效果。每日檢查腹帶佩戴部位皮膚情況，防止皮膚受壓破損。2.飲食與營養(yǎng)護理：根據(jù)患者血糖情況，制定低糖、高蛋白、高纖維飲食計劃。每日早餐給予小米粥、雞蛋、全麥面包；午餐給予清蒸魚、炒時蔬、米飯；晚餐給予瘦肉粥、豆腐、蔬菜沙拉。指導患者每日飲水量保持在1500-2000ml，避免飲用含糖飲料。入院第5天復查生化，白蛋白升至39g/L，血糖控制在空腹7.2mmol/L，餐后2小時9.8mmol/L。3.排便護理：患者入院初期排便規(guī)律，每日1次成形便。入院第3天出現(xiàn)排便困難，NRS便秘評分3分，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，qd。指導患者順時針按摩腹部，每日2次，每次10-15分鐘，促進腸蠕動。用藥后第2天患者排便通暢，后續(xù)繼續(xù)保持規(guī)律排便。4.造口護理技能培訓：責任護士采用“示范-指導-反饋”的方法，對患者及家屬進行造口護理技能培訓。首先示范造口袋更換的完整流程，包括清潔、測量、裁剪、粘貼、密封等步驟，然后指導患者及家屬動手操作，及時糾正不規(guī)范動作。經(jīng)過3天培訓，患者家屬能獨立完成造口袋更換，患者能在協(xié)助下完成。5.病情觀察：每日密切觀察患者腹部癥狀，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等情況，腸鳴音維持在4-5次/分。造口旁疝腫塊大小無明顯變化，壓痛較前減輕，NRS疼痛評分降至2分。定期監(jiān)測生命體征，血壓、血糖控制穩(wěn)定。（三）術前護理（2025-03-21至2025-03-22）1.手術告知與準備：患者保守治療1周后，造口旁疝腫塊無明顯縮小，醫(yī)生建議行“腸造口旁疝修補術+腹壁補片植入術”。責任護士協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬詳細說明手術目的、手術方式、麻醉方式、術前術后注意事項及可能的并發(fā)癥，患者及家屬同意手術并簽署手術知情同意書。2.術前準備：完善術前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病篩查等，確保手術安全。術前1天給予流質飲食，晚餐后禁食水，遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中口服，行腸道準備，患者排便至清水樣便。術前備皮（范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側至腋中線），更換手術衣，戴腕帶。術前晚給予地西泮5mg口服，促進睡眠。術晨測量生命體征，留置導尿管，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予術前用藥（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染）。3.心理護理：手術前患者出現(xiàn)輕度緊張情緒，SAS評分55分。責任護士再次與患者溝通，告知手術醫(yī)生的技術水平及手術室的環(huán)境，緩解其緊張感。指導患者進行深呼吸放松訓練，患者情緒逐漸平穩(wěn)。（四）術后護理（2025-03-23至2025-03-30）1.生命體征監(jiān)測：患者于2025-03-23在全麻下行“腸造口旁疝修補術+腹壁補片植入術”，手術歷時2小時，術中出血約50ml，術后安返病房。給予特級護理，心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次?；颊咝g后生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%。2.傷口與引流管護理：術后切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。留置腹腔引流管1根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液，術后第1天引流量約80ml，第2天約50ml，第3天約20ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。留置導尿管通暢，尿液清亮，術后第2天拔除導尿管，患者能自主排尿。指導患者保持切口清潔，避免搔抓，防止感染。3.疼痛與舒適護理：術后患者切口疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后1小時疼痛評分降至3分。術后6小時協(xié)助患者翻身，采取半坐臥位，減輕切口張力。鼓勵患者床上活動，如踝泵運動、屈膝運動，預防下肢深靜脈血栓形成。4.飲食與營養(yǎng)支持：術后禁食水，胃腸減壓，給予靜脈補液，維持水電解質平衡。術后第2天胃腸功能恢復，腸鳴音4次/分，拔除胃腸減壓管，開始給予少量流質飲食（米湯），無不適逐漸過渡到半流質飲食（粥、爛面條），術后第4天過渡到軟食。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素500ml口服，qd，補充營養(yǎng)。術后第5天復查生化，白蛋白升至41g/L。5.造口護理：術后造口黏膜紅潤，無缺血、壞死，造口開口通暢。術后第1天有少量稀便排出，及時更換造口袋，保持造口周圍皮膚清潔干燥。指導患者及家屬注意觀察造口有無回縮、脫垂等情況，更換造口袋時動作輕柔，避免牽拉造口。6.并發(fā)癥預防：密切觀察患者有無切口感染、補片排斥反應、腸瘺等并發(fā)癥。術后給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd）預防感染，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫等感染跡象。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等腸瘺表現(xiàn)，患者術后恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（五）出院前護理（2025-03-31）1.病情評估：患者術后恢復良