陳舊性廣泛前壁下壁高側(cè)壁心肌梗死的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴乏力1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，持續(xù)約30分鐘不緩解，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示“竇性心律，V1-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.5mV”，肌鈣蛋白Ⅰ32.5ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L，診斷為“急性廣泛前壁、下壁、高側(cè)壁心肌梗死”，予急診行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），于前降支近段植入藥物涂層支架2枚，回旋支近段植入藥物涂層支架1枚，術(shù)后予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀調(diào)脂、依那普利降壓、美托洛爾控制心率等治療，癥狀緩解后出院。出院后患者規(guī)律服藥，但活動耐量逐漸下降，日?；顒尤缟⒉?0米即出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后可緩解。1周前患者受涼后上述癥狀加重，伴乏力、食欲減退，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“陳舊性廣泛前壁下壁高側(cè)壁心肌梗死、心功能不全”收入心內(nèi)科病房。（二）現(xiàn)病史患者入院前1周受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促加重，活動后明顯，休息3-5分鐘可稍緩解，伴乏力，無胸痛、心悸，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。食欲較前減退，每日進(jìn)食約往日的1/2，睡眠尚可，夜間可平臥，大小便正常，近1周體重?zé)o明顯變化。（三）既往史高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期服用依那普利10mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，長期服用二甲雙胍0.5gtid，格列齊特緩釋片30mgqd，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-11mmol/L；高脂血癥病史8年，長期服用阿托伐他汀20mgqn；否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO295%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm，搏動范圍約2.5cm×2.5cm，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日）：竇性心律，心率78次/分，V1-V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，各導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，ST段無動態(tài)抬高或壓低。2.心肌酶譜（2025年3月15日）：肌鈣蛋白Ⅰ0.08ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）125U/L（參考值26-140U/L），CK-MB5.2U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（參考值120-250U/L）。3.血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10^9/L（參考值4-10×10^9/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.5×10^12/L（參考值4.3-5.8×10^12/L），血紅蛋白135g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)210×10^9/L（參考值125-350×10^9/L）。4.血生化（2025年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（參考值150-416μmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖10.5mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），總膽固醇5.8mmol/L（參考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值＞1.04mmol/L）。5.心臟超聲（2025年3月16日）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑50mm（參考值25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（參考值50%-70%），左心室前壁、前間壁、下壁、高側(cè)壁心肌變薄，運(yùn)動減弱，左心房內(nèi)徑40mm（參考值＜35mm），室間隔厚度9mm（參考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（參考值8-11mm），各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見明顯異常，未見心包積液。6.胸部X線片（2025年3月15日）：心影增大，呈“主動脈型心”，心胸比0.58（參考值＜0.5），雙肺紋理清晰，未見實(shí)變影，雙膈面光滑，肋膈角銳利。7.冠狀動脈CTA（2025年3月17日）：前降支近段支架內(nèi)未見明顯狹窄，回旋支近段支架內(nèi)未見明顯狹窄，右冠狀動脈中段可見輕度狹窄（約30%），左主干未見明顯狹窄。（六）心理社會評估患者退休前為工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，妻子身體健康，子女均已成家，孝順體貼，經(jīng)常探望。患者性格內(nèi)向，對疾病認(rèn)知程度一般，擔(dān)心病情進(jìn)展影響生活質(zhì)量，存在焦慮情緒，入院后情緒略顯低落，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通較少?；颊呒凹覍賹χ委熀妥o(hù)理期望較高，希望能改善活動耐量，提高生活自理能力。（七）護(hù)理評估總結(jié)患者為老年男性，有陳舊性廣泛前壁、下壁、高側(cè)壁心肌梗死病史，行PCI治療后2年，目前存在心功能不全（NYHA分級Ⅱ級），左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低（35%），同時合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等多種慢性病。此次因受涼后胸悶、氣促加重入院，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌鈣蛋白Ⅰ輕度升高，空腹及餐后血糖、血脂控制不佳。體格檢查示心界向左下擴(kuò)大，心音低鈍。心理方面存在焦慮情緒。護(hù)理上需重點(diǎn)關(guān)注患者心功能狀況，監(jiān)測病情變化，預(yù)防心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，同時加強(qiáng)用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)及心理護(hù)理，控制血糖、血脂、血壓等危險因素。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.活動無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情進(jìn)展、治療效果及生活質(zhì)量有關(guān)。4.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、活動減少有關(guān)。6.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險與心功能不全、用藥（如利尿劑）有關(guān)。7.血糖、血脂控制不佳與飲食控制不當(dāng)、藥物依從性差有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO2維持在95%以上，肺部未聞及干濕性啰音。2.患者活動耐力逐漸提高，出院前可獨(dú)立完成日常生活活動（如洗漱、進(jìn)食、散步100米）無明顯不適。3.患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬能掌握疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療藥物的作用與不良反應(yīng)、飲食原則、活動注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者住院期間電解質(zhì)水平維持在正常范圍。7.患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，血脂水平逐漸接近正常范圍。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切監(jiān)測患者意識、精神狀態(tài)，觀察胸悶、氣促癥狀的變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間及緩解方式。每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2，若患者出現(xiàn)胸悶、氣促加重或其他不適，及時增加監(jiān)測頻次。發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高或降低、心率加快或心律失常、SpO2下降等異常情況，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.觀察患者皮膚黏膜顏色、溫度，有無發(fā)紺、水腫。監(jiān)測尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，若尿量明顯減少（＜30ml/h），提示心功能可能加重或腎功能異常，及時報告醫(yī)生。3.定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)，觀察心電圖有無動態(tài)變化，心肌酶譜是否恢復(fù)正常，電解質(zhì)是否平衡，血糖、血脂控制情況是否改善。根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理措施。（二）氣體交換受損的護(hù)理1.給予患者半臥位或端坐位，有利于呼吸和減少回心血量。保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。2.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測SpO2變化，維持SpO2在95%以上。若患者氣促明顯加重，SpO2下降至90%以下，及時調(diào)整氧流量或改用面罩吸氧，并報告醫(yī)生。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時給予翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。避免患者受涼，預(yù)防呼吸道感染，加重病情。4.遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸異山梨酯）等藥物，改善心功能，減輕肺循環(huán)淤血。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如使用呋塞米后注意觀察尿量、電解質(zhì)變化，有無乏力、腹脹等低鉀血癥表現(xiàn)。（三）活動無耐力的護(hù)理1.根據(jù)患者心功能狀況制定個體化的活動計劃，遵循循序漸進(jìn)的原則。入院初期（1-3天），指導(dǎo)患者臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動和被動活動，如踝泵運(yùn)動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3-4次，預(yù)防靜脈血栓形成。2.病情穩(wěn)定后（4-7天），協(xié)助患者坐起在床邊活動，每次5-10分鐘，每日2-3次；逐漸過渡到在病房內(nèi)緩慢行走，初始行走距離50米，速度緩慢，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加行走距離和時間，每日2次。活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心悸、乏力等不適，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動，臥床休息，并監(jiān)測生命體征。3.出院前（8-14天），指導(dǎo)患者獨(dú)立完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、穿衣等，并逐漸增加活動量，如散步100-200米，上下1-2層樓梯等。評估患者活動耐力，為出院后的活動指導(dǎo)提供依據(jù)。4.活動時給予患者必要的協(xié)助和保護(hù)，避免跌倒。提供舒適的活動環(huán)境，避免嘈雜、擁擠。鼓勵患者在活動中自我監(jiān)測，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。（四）焦慮的護(hù)理1.主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的治療方案、預(yù)后及護(hù)理措施，減輕患者對病情的擔(dān)憂。2.介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。每日安排適當(dāng)?shù)臅r間讓患者聽輕音樂、閱讀報紙雜志等，轉(zhuǎn)移注意力。4.定期評估患者的焦慮情緒變化，若焦慮癥狀明顯加重，及時與醫(yī)生溝通，必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物治療。（五）知識缺乏的護(hù)理1.制定詳細(xì)的健康教育計劃，根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種形式進(jìn)行健康教育。2.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解陳舊性心肌梗死的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。說明高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素與心肌梗死的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)控制危險因素的必要性。3.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)介紹患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血傾向，告知患者飯后服用，注意觀察有無黑便、牙齦出血等；美托洛爾可能引起心率減慢、乏力，指導(dǎo)患者監(jiān)測心率，若心率＜55次/分及時告知醫(yī)生；降糖藥物需按時服用，監(jiān)測血糖變化，防止低血糖發(fā)生。發(fā)放藥物服用時間表，提醒患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物，減少甜食攝入。增加膳食纖維的攝入，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢。少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。5.活動指導(dǎo)：告知患者出院后活動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動、過度勞累和情緒激動。根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動方式，如散步、太極拳、氣功等，運(yùn)動強(qiáng)度以不引起胸悶、氣促為宜。6.自我監(jiān)測與急救指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、血糖、心率的方法，定期測量并記錄。告知患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促加重、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)立即停止活動，休息片刻，若癥狀不緩解，及時撥打急救電話就醫(yī)。隨身攜帶急救藥物（如硝酸甘油），并告知正確的使用方法。7.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項(xiàng)目，如心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、血糖、血脂、肝腎功能等，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理1.保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑，避免皮膚受到摩擦和刺激。定期為患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。2.評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。對易受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，每日2-3次，每次5-10分鐘。3.指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免過緊的衣物影響血液循環(huán)。鼓勵患者在病情允許的情況下適當(dāng)活動，減少局部皮膚受壓時間。4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。若患者皮膚出現(xiàn)紅腫、破損等情況，及時給予相應(yīng)的處理，如涂抹藥膏、換藥等，預(yù)防感染。（七）電解質(zhì)紊亂風(fēng)險的護(hù)理1.遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)（如鉀、鈉、氯、鈣等），監(jiān)測電解質(zhì)變化情況。若患者使用利尿劑，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑（如氯化鉀緩釋片），并觀察患者有無低鉀血癥的表現(xiàn)，如乏力、腹脹、心律失常等。2.指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含鉀的食物攝入，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，避免過度限制鈉鹽攝入導(dǎo)致低鈉血癥。3.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，根據(jù)尿量和電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液種類。若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。（八）血糖、血脂控制的護(hù)理1.血糖監(jiān)測與護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量。告知患者低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等）及處理方法，如出現(xiàn)低血糖，立即進(jìn)食含糖食物（如糖果、餅干、含糖飲料等），并監(jiān)測血糖。2.血脂監(jiān)測與護(hù)理：定期復(fù)查血脂指標(biāo)，觀察血脂控制情況。遵醫(yī)囑給予調(diào)脂藥物治療，指導(dǎo)患者堅(jiān)持低脂飲食，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入。鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)脂肪代謝。3.飲食干預(yù)：與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個體化的飲食方案，在保證營養(yǎng)均衡的前提下，嚴(yán)格控制碳水化合物、脂肪的攝入。指導(dǎo)患者合理分配三餐，避免晚餐過飽，控制總熱量攝入。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個體化護(hù)理計劃的制定：針對患者的具體病情、合并癥及心理狀況，制定了全面、個體化的護(hù)理計劃，涵蓋了病情觀察、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等多個方面，確保護(hù)理措施的針對性和有效性。例如，根據(jù)患者心功能不全的程度，制定了循序漸進(jìn)的活動計劃，使患者的活動耐力逐漸提高，未出現(xiàn)因活動不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，為患者提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。如與營養(yǎng)師共同制定飲食方案，與藥師共同進(jìn)行用藥指導(dǎo)，確?；颊叩难恰⒀玫接行Э刂?，用藥安全得到保障。3.心理護(hù)理的重視：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的焦慮情緒，通過溝通交流、情感支持、放松技巧指導(dǎo)等多種方式，減輕了患者的焦慮程度，提高了患者的治療依從性。4.健康教育的多樣化：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如口頭講解、發(fā)放手冊、觀看視頻等，提高了患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和接受能力。同時，注重健康教育的連貫性和實(shí)用性，從入院到出院，分階段進(jìn)行健康教育，確保患者及家屬能夠掌握疾病的相關(guān)知識和自我護(hù)理技能。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，對患者肌鈣蛋白Ⅰ輕度升高的意義認(rèn)識不足，未及時與醫(yī)生溝通進(jìn)行進(jìn)一步評估，雖然患者后續(xù)病情穩(wěn)定，但反映出病情觀察的敏銳性和細(xì)致度還需加強(qiáng)。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然進(jìn)行了多樣化的健康教育，但在某些方面的深度和廣度還存在不足。例如，對患者運(yùn)動康復(fù)的指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況制定更詳細(xì)的運(yùn)動處方，如運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率的具體量化標(biāo)準(zhǔn)。3.對患者家屬的健康教育重視不夠：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者本人的護(hù)理和健康教育，對家屬的健康教育相對較少。家屬作為患者的主要照顧者，其對疾病知識的掌握程度和護(hù)理技能直接影響患者的