陳舊性后壁心肌梗死的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，退休工人，于2025年3月15日因“反復(fù)胸悶、氣短2年，加重伴乏力1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.0-12.0mmol/L。吸煙史40年，每日20支，已戒煙3年；飲酒史30年，每日飲用白酒約2兩，已戒酒2年。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，呈壓榨樣，伴氣短，無胸痛、大汗、頭暈等癥狀，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，多在勞累或情緒激動時發(fā)作，休息后5-10分鐘可緩解，發(fā)作頻率約每月1-2次。1周前患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日2-3次，每次持續(xù)約10-15分鐘，休息后緩解不明顯，伴乏力、食欲減退，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行心電圖檢查提示“陳舊性后壁心肌梗死”，以“陳舊性后壁心肌梗死、高血壓病2級（很高危組）、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，如上述；2型糖尿病病史8年，如上述。否認(rèn)冠心病、腦卒中等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。吸煙史40年，每日20支，3年前因出現(xiàn)胸悶癥狀戒煙；飲酒史30年，每日白酒2兩，2年前戒酒?；橛罚阂鸦?，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“糖尿病腎病”，否認(rèn)家族性心臟病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI：25.9kg/m2。神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日門診）：竇性心律，心率76次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，V7-V9導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示陳舊性后壁心肌梗死。2.心肌酶譜（2025年3月15日門診）：肌酸激酶（CK）：65U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：8U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）：0.03ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），均在正常范圍內(nèi)。3.血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）：62%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）：4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白（Hb）：145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)（PLT）：220×10?/L（參考值100-300×10?/L），各項指標(biāo)均正常。4.生化檢查（2025年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）：18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）：5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）：88μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿酸（UA）：360μmol/L（參考值150-416μmol/L），葡萄糖（GLU）：7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯（TG）：2.1mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），總膽固醇（TC）：5.8mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.6mmol/L（參考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。5.心臟超聲（2025年3月16日）：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑36mm（參考值25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：58%（參考值50%-70%），后壁動度稍減弱，各心腔大小正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，無心包積液。6.冠脈CTA（2025年3月17日）：左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左前降支近段可見輕度狹窄（約30%），左旋支中段可見中度狹窄（約50%），右冠狀動脈近段可見重度狹窄（約80%），后降支開口處可見中度狹窄（約60%）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動無耐力：與心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)。3.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：與對陳舊性后壁心肌梗死的疾病知識、治療方案及自我護理方法不了解有關(guān)。5.有受傷的危險：與高血壓可能導(dǎo)致頭暈、乏力有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患者胸悶、氣短癥狀緩解，疼痛發(fā)作頻率減少至每周少于1次，每次持續(xù)時間小于5分鐘。患者活動耐力逐漸提高，能耐受床上自主活動，逐漸過渡到室內(nèi)步行50米無明顯不適?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，配合治療護理?；颊哒莆贞惻f性后壁心肌梗死的基本知識、治療藥物的作用及注意事項，能說出自我護理的要點?；颊咦≡浩陂g無受傷事件發(fā)生?；颊呶窗l(fā)生心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：患者胸悶、氣短癥狀基本消失，無嚴(yán)重心絞痛發(fā)作?；颊呋顒幽土γ黠@提高，能進(jìn)行日?；顒?，如散步30分鐘無明顯不適?；颊呓箲]情緒消失，心態(tài)平和，積極面對疾病?；颊吣車?yán)格遵醫(yī)囑服藥，堅持健康的生活方式，定期復(fù)查。患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量得到提高。（三）護理計劃1.疼痛管理護理計劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油片0.5mg舌下含服，必要時重復(fù)使用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者避免勞累、情緒激動、寒冷刺激等誘發(fā)因素；給予心理安慰，緩解患者緊張情緒。2.活動無耐力護理計劃：根據(jù)患者的心功能分級（本例患者心功能Ⅱ級）制定循序漸進(jìn)的活動計劃，從床上翻身、四肢活動開始，逐漸過渡到坐起、床邊站立、室內(nèi)步行等；活動過程中密切觀察患者的心率、血壓、呼吸及有無胸悶、氣短等不適癥狀，如出現(xiàn)心率超過100次/分、血壓下降超過20mmHg或出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，立即停止活動，臥床休息；給予患者充足的休息時間，保證睡眠質(zhì)量。3.焦慮護理計劃：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的治療進(jìn)展、成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。4.知識缺乏護理計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等多種方式向患者及家屬講解陳舊性后壁心肌梗死的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后及自我護理方法；重點講解常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等；指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、血糖的方法，記錄監(jiān)測結(jié)果；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目。5.有受傷危險護理計劃：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立導(dǎo)致體位性低血壓；患者起床、如廁時需有人陪伴，必要時使用助行器；密切觀察患者的血壓變化，如血壓波動較大，及時告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。6.潛在并發(fā)癥護理計劃：密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸、意識等生命體征變化，每1-2小時測量1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑進(jìn)行心電圖監(jiān)測，觀察有無心律失常發(fā)生；觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)；準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，如除顫儀、呼吸機、硝酸甘油、多巴胺等，以便在并發(fā)癥發(fā)生時能及時搶救。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理干預(yù)患者入院當(dāng)日10：00出現(xiàn)胸悶癥狀，位于胸骨后，呈壓榨樣，VAS評分4分，持續(xù)約8分鐘。立即給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。10：08患者胸悶癥狀緩解，VAS評分1分。此后每日密切觀察患者胸悶發(fā)作情況，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。住院期間患者于3月17日16：00再次出現(xiàn)胸悶，VAS評分3分，給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服后5分鐘緩解。遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片20mgpoqd，告知患者服藥時間為每日早餐后，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)面部潮紅、頭痛等不適。同時指導(dǎo)患者避免勞累，保持情緒平和，注意保暖，避免寒冷刺激。通過上述干預(yù)，患者住院期間胸悶發(fā)作頻率減少至每周1次，每次持續(xù)時間小于5分鐘，疼痛癥狀得到有效控制。（二）活動無耐力護理干預(yù)患者入院時活動耐力較差，臥床休息時無明顯不適，坐起時稍感氣短。根據(jù)患者情況制定活動計劃：入院第1-2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、四肢主動及被動活動，每次10-15分鐘，每日3次；入院第3-4天，協(xié)助患者坐起，床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次；入院第5-6天，指導(dǎo)患者在室內(nèi)步行，初始步行10-20米，逐漸增加至50米，每日2次；入院第7-8天，患者可室內(nèi)步行100米，無明顯胸悶、氣短癥狀。活動過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，如患者在入院第4天床邊站立時，心率由78次/分增至92次/分，呼吸由19次/分增至22次/分，無胸悶、氣短，囑患者稍作休息后繼續(xù)活動。患者住院期間睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間約7-8小時，為活動耐力的恢復(fù)提供了保障。出院時患者能獨立在室內(nèi)步行100米，活動耐力明顯提高。（三）焦慮護理干預(yù)患者入院時情緒焦慮，擔(dān)心自己的病情嚴(yán)重，害怕治療效果不佳。護士主動與患者溝通，了解到其主要擔(dān)心冠脈狹窄程度重，可能需要手術(shù)治療。針對患者的顧慮，向其詳細(xì)介紹冠脈CTA檢查結(jié)果，解釋目前的治療方案，包括藥物治療的目的和預(yù)期效果，告知患者如果藥物治療效果不佳，還可以考慮介入治療或手術(shù)治療，且目前這些治療方法都比較成熟，成功率較高。同時向患者講述同病房類似患者的康復(fù)案例，增強其信心。鼓勵患者家屬每日陪伴患者，給予情感支持，患者家屬積極配合，經(jīng)常與患者聊天，分散其注意力。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。通過上述干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天能主動與護士交流病情，積極配合治療護理，出院時患者心態(tài)平和，對疾病預(yù)后充滿信心。（四）知識缺乏護理干預(yù)患者入院時對陳舊性后壁心肌梗死的疾病知識了解甚少，不知道常用藥物的作用及注意事項。護士采用多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康宣教：入院第2天，發(fā)放陳舊性心肌梗死健康宣教手冊，向患者講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后；入院第3天，利用多媒體課件向患者及家屬介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片用于降低血壓，可能引起面部潮紅、頭痛，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員；二甲雙胍緩釋片用于控制血糖，應(yīng)在餐中或餐后服用，避免空腹服用引起胃腸道不適。指導(dǎo)患者使用電子血壓計和血糖儀，教會其正確的測量方法，如測量血壓前應(yīng)安靜休息5-10分鐘，測量血糖時應(yīng)注意皮膚消毒，采血方法正確等。告知患者定期復(fù)查的時間及項目，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、生化等檢查?；颊呒凹覍僬J(rèn)真學(xué)習(xí)，積極提問，護士耐心解答。出院前對患者進(jìn)行知識掌握情況考核，患者能說出疾病的主要癥狀、常用藥物的作用及注意事項，能正確測量血壓、血糖，掌握自我護理的要點。（五）有受傷危險護理干預(yù)患者有高血壓病史，存在受傷的風(fēng)險。護士加強病房安全管理，保持地面干燥、整潔，及時清理水漬和雜物；病房內(nèi)物品擺放整齊，通道暢通。指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，如從臥位到坐起時，先在床上坐片刻，再緩慢站起；起床、如廁時需家屬陪伴，必要時使用床旁呼叫器呼叫護士協(xié)助。密切監(jiān)測患者的血壓變化，每日測量血壓3次，分別為晨起、午餐后、睡前，記錄血壓變化情況?；颊咦≡浩陂g血壓控制穩(wěn)定，波動在130-140/80-85mmHg之間，未出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，無受傷事件發(fā)生。（六）潛在并發(fā)癥護理干預(yù)住院期間密切監(jiān)測患者的生命體征，每1小時測量1次心率、血壓、呼吸，每4小時測量1次體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑進(jìn)行24小時心電圖監(jiān)測，入院第2天患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，告知醫(yī)生后，醫(yī)生考慮與心肌缺血有關(guān)，遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片12.5mgpoqd，用藥后患者室性早搏消失。觀察患者有無心力衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等，患者住院期間未出現(xiàn)上述癥狀。準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，如除顫儀、呼吸機、硝酸甘油、多巴胺等，放置在搶救車內(nèi)，處于備用狀態(tài)。每日檢查搶救藥品和器械的性能，確保其完好無損。通過密切觀察和精心護理，患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院后出現(xiàn)胸悶癥狀時，護士能迅速給予硝酸甘油片舌下含服，并密切觀察藥物療效，及時記錄疼痛變化情況，通過遵醫(yī)囑規(guī)律給予單硝酸異山梨酯緩釋片，有效控制了患者的疼痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間。2.活動計劃個體化：根據(jù)患者的心功能分級和活動耐力情況，制定了循序漸進(jìn)的活動計劃，活動過程中密切監(jiān)測生命體征，確保患者活動安全，患者活動耐力逐漸提高，達(dá)到了預(yù)期的護理目標(biāo)。3.健康宣教多樣化：采用發(fā)放手冊、多媒體課件、口頭講解等多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高了患者的學(xué)習(xí)興趣和知識掌握程度，患者能較好地掌握疾病知識和自我護理方法。（二）護理不足1.心理護理深