陳舊性頸淋巴結(jié)核的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊3年余，破潰流膿1月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行?；颊咭鸦椋?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)一約“黃豆”大小包塊，質(zhì)地較硬，無紅腫熱痛，無發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等癥狀，未引起重視，未行特殊處理。此后包塊緩慢增大，1年前增至“雞蛋”大小，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，行頸部超聲檢查提示“右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待查”，給予“阿莫西林膠囊”口服抗感染治療1周，包塊無明顯變化。近1月來，患者右側(cè)頸部包塊中央出現(xiàn)破潰，流出淡黃色稀薄膿液，伴有異味，局部皮膚發(fā)紅、疼痛，遂來我院就診，門診以“頸部淋巴結(jié)結(jié)核？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近3個(gè)月體重下降約3kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肺結(jié)核、腸結(jié)核等結(jié)核病史，否認(rèn)輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評(píng)估T：37.2℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，體重52kg，身高158cm，BMI：20.8kg/m2。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)：左側(cè)頸部、腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)；右側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，融合成塊，范圍約5cm×4cm，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，邊界不清，中央可見一約1.5cm×1.0cm破潰口，有淡黃色膿液流出，周圍皮膚紅腫，觸痛陽性，皮溫稍高。頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。右側(cè)頸部包塊如上述。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58.2%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血沉：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。3.C反應(yīng)蛋白：12.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑約18mm，伴有水皰）。5.結(jié)核抗體：陽性。6.痰涂片及痰培養(yǎng)：3次痰涂片均未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)無結(jié)核分枝桿菌生長。7.頸部超聲：右側(cè)頸部可見多個(gè)融合的低回聲結(jié)節(jié)，最大約5.2cm×4.1cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見不規(guī)則液性暗區(qū)，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化灶，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)較豐富。8.頸部CT：右側(cè)頸部見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，密度不均，可見低密度壞死區(qū)及點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，鄰近皮膚增厚、強(qiáng)化。雙肺未見明顯異常密度影。9.膿液培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，對異煙肼、利福平、乙胺丁醇敏感，對鏈霉素耐藥。10.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂：均在正常范圍內(nèi)。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因頸部包塊破潰流膿，外觀受到影響，擔(dān)心疾病預(yù)后及傳染給家人，出現(xiàn)焦慮、自卑情緒?；颊呶幕潭容^低，對頸淋巴結(jié)核疾病知識(shí)缺乏，治療依從性有待提高。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高給家庭帶來負(fù)擔(dān)。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療和護(hù)理。（七）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與頸部淋巴結(jié)結(jié)核破潰、膿液流出有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核感染導(dǎo)致消耗增加、食欲下降有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、外觀改變及傳染給家人有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏頸淋巴結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如肝損傷、神經(jīng)損傷等）、繼發(fā)細(xì)菌感染。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者頸部破潰創(chuàng)面逐漸愈合，膿液減少至消失，皮膚完整性恢復(fù)。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬掌握頸淋巴結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)，治療依從性提高。5.患者無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；無繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損的護(hù)理措施（1）創(chuàng)面護(hù)理：每日用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及膿液，然后用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水沖洗干凈，最后涂抹異煙肼軟膏，覆蓋無菌紗布。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，每日換藥1-2次，滲出較多時(shí)及時(shí)更換敷料。（2）局部皮膚護(hù)理：保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免膿液污染周圍皮膚，每次換藥后用溫水擦拭周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止皮膚發(fā)紅、糜爛。（3）病情觀察：密切觀察創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面大小、深度、滲出液的顏色、性質(zhì)、量，以及周圍皮膚的情況。觀察有無肉芽組織生長，若創(chuàng)面肉芽組織新鮮，說明愈合良好；若創(chuàng)面肉芽組織蒼白、水腫或有壞死組織，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.5-2.0g/kg體重。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。若患者食欲極差，經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。（3）改善食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方法，鼓勵(lì)患者家屬帶來患者喜愛的食物。飯前避免進(jìn)行引起不適的治療和護(hù)理操作。3.焦慮的護(hù)理措施（1）心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因。向患者講解頸淋巴結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后，告知患者只要堅(jiān)持正規(guī)治療，疾病是可以治愈的，減輕患者對疾病預(yù)后的擔(dān)心。（2）心理支持：鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。介紹患者認(rèn)識(shí)同病種恢復(fù)期的患者，讓患者相互交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，幫助患者緩解焦慮情緒。每日安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、聽音樂等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施（1）疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解頸淋巴結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法等。告知患者頸淋巴結(jié)核主要通過呼吸道傳播，但患者目前痰菌陰性，傳染性較低，減輕患者及家屬對傳染的擔(dān)心。（2）治療知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹抗結(jié)核藥物的種類、用法、劑量、療程及注意事項(xiàng)。告知患者抗結(jié)核治療需要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，否則易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥性。（3）自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，包括換藥方法、創(chuàng)面觀察要點(diǎn)等。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染。指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施（1）藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：密切觀察患者服用抗結(jié)核藥物后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；有無乏力、頭暈、耳鳴、聽力下降等神經(jīng)損傷癥狀；有無皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)；有無黃疸、肝區(qū)疼痛等肝損傷癥狀。每周復(fù)查肝功能、腎功能，每月復(fù)查聽力、視力等。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物或給予對癥處理。（2）繼發(fā)細(xì)菌感染的預(yù)防與護(hù)理：保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。密切觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、膿液增多、異味加重等繼發(fā)細(xì)菌感染的跡象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，若創(chuàng)面培養(yǎng)出細(xì)菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月17日）患者入院后，立即安排床位，測量生命體征，進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、血沉、PPD試驗(yàn)、頸部超聲、CT等。創(chuàng)面護(hù)理：患者右側(cè)頸部創(chuàng)面有淡黃色膿液流出，每日換藥2次。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及膿液，再用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，然后用生理鹽水沖洗干凈，涂抹異煙肼軟膏，覆蓋無菌紗布。換藥后觀察創(chuàng)面滲出液量較多，顏色為淡黃色，周圍皮膚輕度紅腫，觸痛陽性。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。營養(yǎng)支持：患者食欲稍差，每日進(jìn)食量約為正常的2/3。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物。每日給予牛奶250ml、雞蛋1個(gè)、瘦肉50g。每周監(jiān)測體重1次，入院時(shí)體重52kg，3月17日體重52.5kg，體重略有增加。心理護(hù)理：患者因頸部創(chuàng)面外觀不佳，擔(dān)心疾病傳染給家人，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，向患者講解疾病知識(shí)及治療方案，告知患者痰菌陰性，傳染性較低，減輕患者的擔(dān)心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合治療和護(hù)理。健康教育：向患者及家屬講解頸淋巴結(jié)核的疾病知識(shí)、抗結(jié)核藥物的用法、劑量及注意事項(xiàng)。告知患者抗結(jié)核治療療程較長，需要堅(jiān)持規(guī)律服藥。患者及家屬表示理解，但對具體的換藥方法和自我護(hù)理知識(shí)掌握不夠，責(zé)任護(hù)士計(jì)劃在后續(xù)護(hù)理中加強(qiáng)指導(dǎo)。（二）住院中期護(hù)理（3月18日-4月10日）創(chuàng)面護(hù)理：隨著治療的進(jìn)行，患者創(chuàng)面滲出液逐漸減少，顏色由淡黃色變?yōu)榈凵?，周圍皮膚紅腫消退，觸痛減輕。從3月25日起，每日換藥1次。換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，創(chuàng)面逐漸縮小。3月30日復(fù)查頸部超聲提示右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)較前縮小，內(nèi)部液性暗區(qū)減少。藥物治療護(hù)理：患者于3月15日開始規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，方案為異煙肼0.3gqd、利福平0.45gqd、乙胺丁醇0.75gqd。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者藥物不良反應(yīng)，患者服藥后出現(xiàn)輕微惡心、食欲不振，告知患者飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)，癥狀逐漸緩解。3月22日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，膽紅素正常。遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊口服保肝治療，4月5日復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。營養(yǎng)支持：患者食欲逐漸改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)正常。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，每日給予牛奶500ml、雞蛋2個(gè)、瘦肉100g、新鮮蔬菜500g、水果200g。4月10日體重54kg，較入院時(shí)增加2kg。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白135g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)指標(biāo)均有改善。心理護(hù)理：患者創(chuàng)面逐漸愈合，體重增加，治療效果明顯，焦慮情緒基本緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極參與治療和護(hù)理。健康教育：加強(qiáng)對患者自我護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，示范創(chuàng)面換藥方法，讓患者及家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至掌握。告知患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，按時(shí)服藥。（三）住院后期護(hù)理（4月11日-4月25日）創(chuàng)面護(hù)理：患者頸部創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，肉芽組織生長良好，4月20日創(chuàng)面基本愈合，僅留有少量色素沉著。停止換藥，指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免摩擦和搔抓。藥物治療護(hù)理：患者繼續(xù)規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。4月20日復(fù)查血沉20mm/h，恢復(fù)正常；C反應(yīng)蛋白5.2mg/L，恢復(fù)正常。復(fù)查頸部CT提示右側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)明顯縮小，融合灶分離，內(nèi)部壞死區(qū)基本消失。營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況良好，食欲正常，體重穩(wěn)定在54.5kg。繼續(xù)給予營養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持均衡飲食，鞏固營養(yǎng)狀況。心理護(hù)理：患者創(chuàng)面愈合，病情好轉(zhuǎn)，心情愉悅，對疾病治愈充滿信心。出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查肝腎功能、血沉、頸部超聲等，首次復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月；②注意個(gè)人衛(wèi)生，保持頸部皮膚清潔，避免外傷；③合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；④保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)；⑤若出現(xiàn)頸部包塊增大、破潰、發(fā)熱、乏力等不適癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對患者為期46天的精心護(hù)理，患者頸部破潰創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)；營養(yǎng)狀況得到明顯改善，體重增加2.5kg，血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬掌握了頸淋巴結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)，治療依從性提高；住院期間無藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重發(fā)生，無繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)?；颊哂?月25日治愈出院。（二）護(hù)理中存在的問題1.創(chuàng)面護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在入院初期，由于患者創(chuàng)面滲出較多，換藥時(shí)對壞死組織的清除不夠徹底，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合速度稍慢。在后續(xù)護(hù)理中，通過加強(qiáng)對壞死組織的清除，創(chuàng)面愈合速度明顯加快。2.健康教育的針對性不夠：在入院初期，健康教育內(nèi)容較為籠統(tǒng)，患者及家屬對具體的自我護(hù)理知識(shí)掌握不夠。在住院中期，通過采用示范操作、讓患者及家屬練習(xí)等方式，提高了健康教育的效果，但在個(gè)體化健康教育方面仍有欠缺。3.心理護(hù)理的深度不夠：患者入院時(shí)存在明顯的焦