陳舊性脛腓骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：建筑工人，婚姻狀況：已婚，育有一子一女。入院時間：2025年3月10日，入院科室：骨科，住院號：2025031008。主訴：左小腿外傷后疼痛、活動受限6個月，加重1周?；颊哂?個月前在建筑工地工作時不慎從3米高處墜落，左小腿著地，當(dāng)即出現(xiàn)左小腿劇烈疼痛、腫脹、畸形，活動不能。被工友緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行X線檢查示“左脛腓骨中下段粉碎性骨折”，予手法復(fù)位、小夾板外固定治療，術(shù)后未遵醫(yī)囑臥床休息，自行拆除夾板下地活動。1個月前出現(xiàn)左小腿腫脹加重，伴持續(xù)性隱痛，活動后疼痛加劇，休息后稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，左小腿出現(xiàn)明顯畸形，行走困難，為求進一步診治來我院就診，門診以“左陳舊性脛腓骨中下段粉碎性骨折”收入院。（二）現(xiàn)病史患者近6個月來左小腿持續(xù)疼痛，呈隱痛或脹痛，活動后加重，休息后可部分緩解，VAS疼痛評分波動于3-6分。左小腿腫脹明顯，晨起時稍減輕，午后及活動后加重。近1個月出現(xiàn)左小腿皮膚溫度較對側(cè)升高，約37.5℃左右。1周前出現(xiàn)左小腿明顯畸形，較對側(cè)縮短約2cm，行走時需扶拐，步態(tài)不穩(wěn)。飲食睡眠尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、輸血史。否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）個人史與家族史生于原籍，無長期外地居住史。吸煙20年，每日約10支，未戒煙。偶飲酒，量少。否認粉塵、毒物接觸史。家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。（五）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.全身情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢除左小腿外無異常。3.?？茩z查：左小腿中下段明顯腫脹，周徑較對側(cè)增粗約4cm（左小腿中下段周徑38cm，右小腿34cm）。皮膚溫度較對側(cè)升高，約37.3℃（對側(cè)36.5℃）。皮膚顏色略發(fā)紅，無破潰、竇道及靜脈曲張。左小腿中下段可觸及明顯骨擦感及異?；顒?，局部壓痛（+）、叩擊痛（+）。左踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸約10°（正常約20°），跖屈約30°（正常約45°）。左足背動脈搏動可觸及，搏動強度與對側(cè)一致。左足趾感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細血管充盈時間約2秒。左下肢較對側(cè)縮短約2cm（左下肢長度88cm，右下肢90cm）。（六）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日，我院）：左脛腓骨中下段可見粉碎性骨折線，骨折端骨質(zhì)密度增高，可見骨痂形成，但骨折端移位明顯，脛骨骨折端向后成角約15°，短縮約2cm，腓骨骨折端重疊移位約1.5cm，骨折愈合不良，符合陳舊性骨折表現(xiàn)。左踝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，關(guān)節(jié)面尚平整。2.CT檢查（2025年3月11日，我院）：左脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折端可見骨痂生長，部分骨痂為纖維性骨痂，骨折線清晰，骨折端移位如上所述，周圍軟組織腫脹，可見少量積液。3.MRI檢查（2025年3月12日，我院）：左脛腓骨中下段骨折端骨髓水腫，周圍軟組織腫脹，肌間隙內(nèi)可見滲出信號，左踝關(guān)節(jié)腔少量積液，韌帶未見明顯斷裂。4.實驗室檢查（2025年3月10日，入院血常規(guī)）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。5.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L）均正常。6.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時間12.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與骨折端移位、骨痂生長不良、軟組織腫脹有關(guān)。2.肢體活動障礙：與骨折畸形愈合、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與骨折端長期不穩(wěn)定、局部軟組織損傷、可能的手術(shù)操作有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與骨折愈合需要增加營養(yǎng)、患者可能存在的飲食不合理有關(guān)。5.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與對陳舊性骨折的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體腫脹、長期臥床或制動有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者疼痛得到緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。左小腿腫脹減輕，周徑較入院時減少1-2cm?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動配合治療護理?；颊呒凹覍僬莆贞惻f性骨折的相關(guān)知識及術(shù)前注意事項。皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。2.長期目標(biāo)（入院8天至出院及隨訪）：患者手術(shù)順利，術(shù)后傷口愈合良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。骨折端達到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，骨折順利愈合。左下肢功能逐漸恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，可逐漸棄拐行走?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，能合理飲食，滿足骨折愈合需求。患者掌握出院后的康復(fù)鍛煉方法及自我護理要點，定期復(fù)查。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。重點關(guān)注患者體溫變化，因患者左小腿皮膚溫度升高，需警惕感染發(fā)生，若體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生進一步處理。觀察左小腿腫脹、疼痛、皮膚顏色、溫度及末梢血液循環(huán)情況，每日測量左小腿中下段周徑，并與對側(cè)對比，記錄變化。觀察左足背動脈搏動、足趾感覺及毛細血管充盈時間，若出現(xiàn)搏動減弱、感覺異常或毛細血管充盈時間延長，提示可能存在肢體血液循環(huán)障礙，立即報告醫(yī)生。2.疼痛護理評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每日定時評估，記錄疼痛評分變化。根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的止痛措施：當(dāng)VAS評分≤3分時，給予非藥物止痛，如抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛；指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練等放松療法，分散注意力。當(dāng)VAS評分3-5分時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。當(dāng)VAS評分＞5分時，及時報告醫(yī)生，調(diào)整止痛方案。避免患者劇烈活動左下肢，防止骨折端移位加重疼痛。3.腫脹護理指導(dǎo)患者臥床休息時抬高左下肢，墊軟枕抬高，使患肢高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。每日用溫水熱敷左小腿，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹。避免左下肢長時間下垂或負重，減少活動量。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進組織脫水消腫，滴注過程中注意觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化。4.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，了解患者焦慮的原因。向患者詳細講解陳舊性脛腓骨骨折的病因、治療方案、手術(shù)方法、預(yù)期效果及預(yù)后，展示成功案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，共同給予患者心理支持。5.營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的身高、體重、年齡、活動量等計算每日所需營養(yǎng)量。指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg，鈣攝入量約1000-1200mg/d。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，因吸煙會影響骨折愈合。每周監(jiān)測患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。6.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時回報醫(yī)生，評估患者手術(shù)耐受性。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進行左下肢皮膚準(zhǔn)備，范圍包括左下肢膝關(guān)節(jié)以下至足趾，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料包裹。注意觀察皮膚有無破損、濕疹等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日晚給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服，促進腸道排空，防止術(shù)中嘔吐及術(shù)后腹脹。指導(dǎo)患者術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，如頭孢曲松鈉皮試，皮試陰性后，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染。（5）其他準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留或便秘。準(zhǔn)備好術(shù)后所需的引流袋、彈力繃帶等物品。向患者講解手術(shù)流程、術(shù)中配合要點及術(shù)后注意事項，緩解患者術(shù)前緊張情緒。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生進行搶救。2.傷口及引流管護理觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，滲血滲液的顏色、量、性質(zhì)，若敷料滲濕及時更換。保持傷口引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，做好記錄。術(shù)后24小時內(nèi)引流液一般為暗紅色血性液體，量約100-200ml，之后逐漸減少，顏色變淡。若引流液量突然增多或顏色鮮紅，提示可能有活動性出血，立即報告醫(yī)生。術(shù)后48-72小時，當(dāng)引流液量＜50ml/d時，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察傷口有無腫脹、滲液。3.患肢護理術(shù)后抬高左下肢，墊軟枕抬高，使患肢高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察左小腿腫脹情況，每日測量周徑，與術(shù)前及對側(cè)對比。觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及末梢血液循環(huán)，觸摸足背動脈搏動，若出現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺、溫度降低、感覺麻木、足背動脈搏動減弱或消失，提示肢體血液循環(huán)障礙，立即報告醫(yī)生處理。保持患肢于中立位，避免外旋、內(nèi)收，防止骨折端移位。術(shù)后早期避免患肢負重，遵醫(yī)囑使用支具或石膏固定。4.疼痛護理術(shù)后患者疼痛明顯，采用VAS評分法每2小時評估一次疼痛程度。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時一次，或嗎啡注射液5-10mg肌內(nèi)注射，必要時使用。觀察藥物止痛效果及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，分散注意力，減輕疼痛。避免觸碰患肢，防止疼痛加重。5.并發(fā)癥預(yù)防護理（1）感染預(yù)防：保持傷口清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，按時更換敷料。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素3-5天，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，若體溫超過38℃，傷口出現(xiàn)紅腫、熱痛、滲液等感染跡象，及時報告醫(yī)生，取滲液進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。（2）深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵患者術(shù)后早期進行床上活動，如足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運動，每日3-4次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每小時10-15次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者有無下肢腫脹加重、疼痛加劇、皮膚溫度升高，若出現(xiàn)上述癥狀，及時行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓。（3）壓瘡預(yù)防：定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，無碎屑。在患者骨隆突處，如骶尾部、足跟部等放置氣墊或軟枕，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，每日進行皮膚評估，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時處理。（4）便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，促進腸蠕動。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等。若患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，或開塞露40ml納肛，促進排便。6.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)術(shù)后早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)患者進行足趾主動屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行踝關(guān)節(jié)被動跖屈背伸運動，由護士或家屬協(xié)助，每次5-10分鐘，每日2-3次；進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即大腿肌肉用力收縮，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后中期（術(shù)后4-14天）：在早期鍛煉的基礎(chǔ)上，逐漸增加鍛煉強度和范圍。指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行踝關(guān)節(jié)主動跖屈背伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；可借助CPM機進行膝關(guān)節(jié)被動活動，從30°開始，逐漸增加角度，每日2次，每次30分鐘。術(shù)后晚期（術(shù)后2周至出院）：繼續(xù)加強膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的主動活動，逐漸增加活動范圍。指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，即平臥時將患肢伸直抬高，離開床面約30°，保持5-10秒后放下，每次10-15分鐘，每日3-4次。根據(jù)骨折愈合情況，遵醫(yī)囑逐漸開始患肢部分負重行走，先扶雙拐行走，逐漸過渡到扶單拐行走。（三）出院護理1.出院指導(dǎo)（1）休息與活動：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)臥床休息，避免患肢過度負重，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加活動量。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及長時間站立行走。繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，按照制定的康復(fù)計劃進行訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患肢功能。（2）傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，避免沾水，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。術(shù)后14天左右到醫(yī)院拆線。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持合理飲食，增加蛋白質(zhì)、鈣、維生素的攝入，促進骨折愈合。戒煙戒酒，避免辛辣、油膩、刺激性食物。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服藥，如繼續(xù)服用促進骨折愈合的藥物，如接骨七厘片，每次5片，每日2次，飯后服用。告知患者藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的時間及重要性，術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，醫(yī)生會調(diào)整康復(fù)計劃及負重時間。2.心理支持出院時再次給予患者心理支持，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，堅持康復(fù)鍛煉，相信骨折會順利愈合。告知患者如有任何疑問或不適，可隨時聯(lián)系主管醫(yī)生或護士，給予及時的幫助和指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者慢性疼痛的特點，采用VAS評分法動態(tài)評估疼痛程度，根據(jù)評分采取非藥物與藥物相結(jié)合的止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在術(shù)后疼痛明顯時，及時調(diào)整止痛方案，確保患者疼痛得到有效控制。2.康復(fù)鍛煉系統(tǒng)化：根據(jù)患者的病情及手術(shù)情況，制定了從術(shù)后早期到晚期的系統(tǒng)化康復(fù)鍛煉計劃，由被動活動逐漸過渡到主動活動，由床上活動逐漸過渡到下床活動，循序漸進，促進了患肢功能的恢復(fù)。在康復(fù)鍛煉過程中，護士耐心指導(dǎo)，及時糾正患者的不正確動作，確保康復(fù)鍛煉的效果和安全性。3.并發(fā)癥預(yù)防全面：針對陳舊性骨折患者術(shù)后可能出現(xiàn)的感染、深靜脈血栓、壓瘡、便秘等并發(fā)癥，制定了全面的預(yù)防措施，如嚴(yán)格無菌操作、早期活動、定時翻身、合理飲食等，通過精心護理，患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進了患者的順利康復(fù)。（二）護理不足1.心理護理深度不夠：雖然在護理過程中給予了患者心理支持，但對患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，未能根據(jù)患者的具體心理狀態(tài)制定更具針對性的心理護理方案?；颊咴谛g(shù)前仍存在一定程度的緊張和擔(dān)憂，對手術(shù)效果的信心不足