陳舊性心包結核的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，農(nóng)民，已婚，育有1子1女，家庭經(jīng)濟狀況中等。因“反復胸悶、氣促3年，加重伴乏力1周”于2025年3月10日收入我院呼吸內(nèi)科?；颊呒韧蟹谓Y核病史10年，曾于當?shù)蒯t(yī)院接受抗結核治療（具體藥物及療程不詳），自述已治愈。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，無胸痛、咳嗽、咳痰等不適，未予重視。1年前上述癥狀加重，在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查提示“心包增厚、心包積液”，行心包穿刺抽液檢查，病理提示“見少量淋巴細胞及上皮細胞，未見腫瘤細胞”，結核菌素試驗（PPD）強陽性，γ-干擾素釋放試驗陽性，診斷為“結核性心包炎”，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結核治療6個月，癥狀有所緩解后自行停藥。1周前患者再次出現(xiàn)胸悶、氣促加重，伴乏力、食欲減退，夜間不能平臥，活動耐力明顯下降，步行50米即出現(xiàn)明顯氣促，為求進一步診治來我院就診。（三）身體評估T：37.2℃，P：102次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg，SpO：92%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5cm，心界向兩側擴大，心率102次/分，律齊，心音遙遠，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質軟，邊緣鈍，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10/L。血沉（ESR）：35mm/h。C反應蛋白（CRP）：28mg/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。結核抗體：陽性。γ-干擾素釋放試驗：陽性。心包積液穿刺液檢查（外院）：外觀淡黃色，透明，比重1.018，蛋白定量35g/L，細胞數(shù)800×10/L，淋巴細胞比例85%，腺苷脫氨酶（ADA）45U/L，抗酸染色陰性，細菌培養(yǎng)陰性，病理檢查未見腫瘤細胞。2.影像學檢查：胸部X線片：心影呈“燒瓶心”改變，雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實變影。胸部CT：心包普遍增厚，最厚處約6mm，心包腔內(nèi)可見少量液性低密度影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結，雙肺未見明顯活動性病灶。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，右心室舒張末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分數(shù)55%，心包增厚，回聲增強，心包腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)，最深約8mm，房室間隔運動平坦，下腔靜脈增寬，內(nèi)徑約22mm，提示心包縮窄可能。3.心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，QRS波低電壓，T波普遍低平或倒置。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：陳舊性心包結核，結核性心包炎（恢復期），心包縮窄待排，心功能不全（NYHA分級Ⅲ級）。2.鑒別診斷：①化膿性心包炎：患者無高熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例不高，心包積液檢查提示淋巴細胞為主，細菌培養(yǎng)陰性，可排除。②腫瘤性心包炎：患者無體重明顯下降、咯血等癥狀，心包積液病理檢查未見腫瘤細胞，胸部CT未見縱隔腫瘤及肺部占位性病變，暫不考慮。③結締組織病相關性心包炎：患者無皮疹、關節(jié)痛、口腔潰瘍等癥狀，相關自身抗體檢查陰性，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損：與心包增厚、心包積液導致心臟舒張受限，肺循環(huán)淤血有關。2.體液過多：與心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲減退、結核消耗有關。4.活動無耐力：與心功能不全、機體缺氧有關。5.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。6.知識缺乏：缺乏陳舊性心包結核的治療、護理及康復知識。7.有藥物不良反應的風險：與長期服用抗結核藥物有關。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO維持在95%以上。雙下肢水腫消退，頸靜脈怒張減輕，肝肋下縮小至1cm以內(nèi)?；颊呤秤纳?，每日進食量較入院時增加20%，體重無下降?；颊呋顒幽土χ饾u提高，可自行步行100米無明顯氣促?；颊呓箲]情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情?；颊呒凹覍僬莆贞惻f性心包結核的治療、護理及康復知識。患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應，或出現(xiàn)后能及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.長期目標（出院后3-6個月）：患者心功能維持在NYHA分級Ⅱ級以上，日常生活能自理。能堅持規(guī)律抗結核治療，無結核復發(fā)跡象。營養(yǎng)狀況良好，體重恢復至發(fā)病前水平。掌握自我監(jiān)測病情的方法，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化并就醫(yī)。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的意識狀態(tài)、胸悶、氣促程度，監(jiān)測生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO一次，并做好記錄。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO下降至93%以下、心率加快超過110次/分或血壓下降等情況，及時報告醫(yī)生處理。觀察頸靜脈怒張程度、肝頸靜脈回流征、雙下肢水腫情況，每日測量腹圍、體重，記錄24小時出入量，評估體液平衡狀況。定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能等指標，觀察病情變化及治療效果。（二）氣體交換受損的護理1.休息與體位：囑患者臥床休息，限制活動量，避免勞累。采取半坐臥位或端坐位，減輕心臟負擔，改善呼吸困難。臥床期間協(xié)助患者翻身、拍背，預防壓瘡和肺部感染。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO在95%以上。觀察氧療效果，若患者呼吸困難無改善，可遵醫(yī)囑調整氧流量或改用面罩吸氧。定期更換鼻導管，保持鼻腔通暢。3.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mg口服，每日1次）、血管擴張劑（硝酸異山梨酯10mg口服，每日3次）改善心功能，減輕肺循環(huán)淤血。觀察藥物療效及不良反應，如呋塞米可能引起電解質紊亂，定期復查電解質，若出現(xiàn)低鉀血癥，及時遵醫(yī)囑補鉀。（三）體液過多的護理1.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。鼓勵患者多飲水，但要根據(jù)24小時出入量調整飲水量，避免加重水腫。2.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑的效果及不良反應。用藥后注意觀察患者的尿量變化，記錄排尿時間和尿量。定期復查電解質，防止低鉀、低鈉血癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補鉀。3.水腫護理：抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。每日用溫水擦拭雙下肢，保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚破損。穿寬松、柔軟的衣物和鞋襪，防止壓迫皮膚。觀察水腫消退情況，每日測量雙下肢周徑，對比變化。（四）營養(yǎng)失調的護理1.飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味和食欲情況，制定合理的飲食計劃，少食多餐，避免暴飲暴食。對于食欲減退的患者，可遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（如鋁碳酸鎂咀嚼片）或助消化藥物（如多潘立酮），改善食欲。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1-2次，觀察體重變化。定期復查白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者營養(yǎng)狀況較差，經(jīng)口進食無法滿足機體需要，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（五）活動無耐力的護理1.活動計劃：根據(jù)患者的心功能狀況，制定循序漸進的活動計劃。住院初期囑患者絕對臥床休息，在床上進行翻身、四肢活動等被動運動；病情穩(wěn)定后，指導患者進行主動運動，如坐起、床邊站立、室內(nèi)步行等，逐漸增加活動量和活動時間?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，若出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、乏力等癥狀，立即停止活動，臥床休息。2.生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣等，減少體力消耗。將常用物品放在患者易于取用的位置，方便患者生活。（六）焦慮的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方案及預后，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。2.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽患者的訴說，對患者的焦慮情緒表示理解和同情。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟支持，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕心理負擔。（七）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹陳舊性心包結核的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.用藥知識宣教：向患者及家屬詳細介紹抗結核藥物的名稱、用法、劑量、療程及不良反應。強調規(guī)律服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或調整藥物劑量，以免影響治療效果或導致病情復發(fā)。指導患者觀察藥物不良反應，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，利福平可能引起肝功能損害、胃腸道反應等，若出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)生。3.康復知識宣教：指導患者出院后的休息、活動、飲食等注意事項。告知患者出院后要繼續(xù)臥床休息一段時間，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動。保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。注意個人衛(wèi)生，預防呼吸道感染。定期復查，遵醫(yī)囑調整治療方案。（八）藥物治療的護理患者目前給予抗結核治療，方案為異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5g口服，每日3次，療程暫定9個月。護理如下：1.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑給藥，按時按量發(fā)放藥物，監(jiān)督患者服藥到口，確?；颊咭?guī)律服藥。向患者解釋抗結核藥物需要長期服用的原因，提高患者的服藥依從性。2.不良反應觀察：肝腎功能監(jiān)測：每月復查肝腎功能一次，觀察谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮等指標變化。若患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸、尿色加深等肝功能損害表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整治療方案或給予保肝藥物（如甘草酸二銨腸溶膠囊）。胃腸道反應：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。若反應較輕，可指導患者飯后服藥，減輕胃腸道刺激；若反應較重，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺）。周圍神經(jīng)炎：觀察患者有無手腳麻木、刺痛、感覺異常等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予維生素B6100mg口服，每日1次，預防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。視神經(jīng)炎：乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，導致視力下降、視野缺損等。告知患者若出現(xiàn)視力異常，及時報告醫(yī)生。定期進行視力檢查，監(jiān)測視力變化。（九）出院指導1.休息與活動：出院后繼續(xù)臥床休息1-2個月，逐漸增加活動量，避免勞累和劇烈運動?？蛇M行散步、太極拳等輕度運動，以不引起胸悶、氣促為宜。2.飲食指導：堅持低鹽、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物。3.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗結核藥物，不可自行停藥、減藥或換藥。注意觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。4.復查指導：出院后每月復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肝腎功能；每3個月復查胸部CT、心臟超聲；半年復查心電圖。若出現(xiàn)胸悶、氣促加重、水腫明顯、發(fā)熱、乏力等癥狀，及時就診。5.生活指導：保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。注意個人衛(wèi)生，預防呼吸道感染。戒煙戒酒，保持心情舒暢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查指標，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者住院第3天出現(xiàn)尿量減少、雙下肢水腫加重，及時報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑增加呋塞米劑量，水腫逐漸消退。2.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情和護理問題，制定了個性化的護理方案，如針對氣體交換受損采取半坐臥位、氧療、呼吸道護理等措施，針對體液過多采取低鹽飲食、利尿劑護理等措施，取得了較好的護理效果。3.健康宣教到位：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，包括疾病知識、用藥知識、康復知識等，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，增強了患者的服藥依從性。（二）護理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入：雖然對患者進行了焦慮護理，但在護理過程中，對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患者因擔心疾病預后而產(chǎn)生的抑郁情緒，后續(xù)需要加強對患者心理狀態(tài)的動態(tài)評估。2.康復指導的針對性有待提高：在康復指導方面，雖然制定了活動計劃，但對患者活動后的反應評估不夠及時，活動計劃的調整不夠靈活。例如，患者在嘗試步行100米后出現(xiàn)心率加快至110次/分，但未及時調整活動量，導致患者出現(xiàn)輕微氣促。3.藥物不良反應的觀察不夠全面：雖然重