ICS03.060

CCSA11

DB3206

南通市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3206/T1018—2021

醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)

管理規(guī)范

Medicalinsurance–Medicalservicebigdatawisdomsettlementsystem

managementnorms

2021-12-09發(fā)布2021-12-20實施

南通市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3206/T1018—2021

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由南通市醫(yī)療保障局提出并歸口。

本文件由南通市醫(yī)療保險基金管理中心負(fù)責(zé)起草。

本文件主要起草人：孫華、潘濤、曾珊、許麗莉、吳姝。

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醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)的基本要求、管理要求、操作流程及要求、評

價與改進和驗證。

本文件適用于南通市醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱結(jié)算系統(tǒng)）的運行管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T28827.1信息技術(shù)服務(wù)運行維護通用要求

GB/T31596.1社會保險術(shù)語第1部分通用

GB/T31596.4社會保險術(shù)語第4部分醫(yī)療保險

GB/T32421軟件工程軟件評審與審核

GB/T37973信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)安全管理指南

3術(shù)語和定義

GB/T31596.1、GB/T31596.4界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

基本醫(yī)療保險medicalinsuranceadministration

國家立法實施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)診療

時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項社會保險制度。

3.2

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)medicalinsuranceadministration

負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險參保登記、基金征繳、管理和支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、提供咨詢服務(wù)等業(yè)務(wù)的

組織(以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）。

3.3

定點醫(yī)藥機構(gòu)contractedmedicalinstitutionsandpharmacy

經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審核并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)

和提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的定點零售藥店。

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3.4

定點照護機構(gòu)contractedcareservices

經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審核并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為參加照護保險的參保人員提供照護服務(wù)的照護機構(gòu)。

3.5

結(jié)算費用clearingfees

參加南通職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、離休統(tǒng)籌（二乙）、生育保險、照護保險等的參保人

員以及其他地區(qū)參保人員在南通定點醫(yī)藥機構(gòu)、照護機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

3.6

結(jié)算險種thesettlementisplanted

醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)可結(jié)算的保險種類，包括：職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)

療保險、離休統(tǒng)籌（二乙）、生育保險、照護保險等。

3.7

結(jié)算系統(tǒng)settlementsystem

由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)信息化結(jié)算系統(tǒng)，可實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)

辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間全方位電子化信息交互、智能結(jié)算服務(wù)等服務(wù)功能。

3.8

數(shù)字證書digitalcertificate

為實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全通信提供的電子認(rèn)證。

3.9

電子簽章electronicseal

電子簽名的一種表現(xiàn)形式，利用圖像處理技術(shù)將電子簽名操作轉(zhuǎn)化為與紙質(zhì)文件蓋章操作相同的可

視效果，同時利用電子簽名技術(shù)保障電子信息的真實性和完整性，以及簽名人的不可否認(rèn)性。

4基本要求

4.1結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)支持醫(yī)療保障部門提供的內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，可設(shè)置權(quán)限分配，確保信息系統(tǒng)和基本醫(yī)療保險

經(jīng)辦業(yè)務(wù)的安全性。

4.2應(yīng)建立大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)的應(yīng)急處理方案，如系統(tǒng)故障等。

4.3應(yīng)實施信息保護及監(jiān)理備用設(shè)施，以防止軟件或設(shè)備出現(xiàn)錯誤或發(fā)生故障等。

4.4應(yīng)遵循信息安全原則，采用信息化手段，確?；踞t(yī)療保險數(shù)據(jù)信息安全可靠。

4.5應(yīng)遵循安全、準(zhǔn)確、方便的原則，為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)提供高效滿意的服務(wù)。

5結(jié)算系統(tǒng)要求

5.1系統(tǒng)選用

5.1.1選擇符合相關(guān)政策、法規(guī)和管理要求的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)-智慧結(jié)算系統(tǒng)軟件，由具有“金

保工程”四級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)資質(zhì)的簽訂技術(shù)服務(wù)合同的合作方統(tǒng)一安裝和維護。

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5.1.2結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)包含系統(tǒng)軟件、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境及硬件設(shè)備三大部分，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)各

自獨立運行。

5.1.3結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)基于現(xiàn)有相關(guān)接口應(yīng)用，統(tǒng)一應(yīng)用界面交互和數(shù)據(jù)交換的模式，實現(xiàn)對基本醫(yī)療保

險業(yè)務(wù)需求的響應(yīng)。

5.1.4結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)提供安全、穩(wěn)定、可靠的運營環(huán)境，為數(shù)據(jù)信息提供統(tǒng)一、通用、規(guī)范的技術(shù)支撐

平臺，包括對外數(shù)據(jù)交換平臺，數(shù)據(jù)交換文件標(biāo)準(zhǔn)等。

5.1.5結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)滿足對醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息傳輸、認(rèn)證等各環(huán)節(jié)監(jiān)管的工作要求，確保醫(yī)療

保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

5.1.6結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)包含醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)兩層應(yīng)用邏輯架構(gòu)。

5.2安裝部署

5.2.1服務(wù)器

服務(wù)器部署應(yīng)滿足如下條件：

a)軟件：應(yīng)支持圖形化界面安裝等多種方式進行服務(wù)部署，支持開發(fā)工具包、數(shù)據(jù)庫、身份認(rèn)證

等部件的預(yù)集成，支持管理節(jié)點主備部署方式；

b)硬件：應(yīng)支持安裝前軟硬件自檢，應(yīng)支持不同架構(gòu)的硬件環(huán)境部署。

5.2.2終端訪問

終端訪問應(yīng)滿足如下條件：

a）網(wǎng)絡(luò)環(huán)境：應(yīng)支持接入醫(yī)保專網(wǎng)；

b）配置要求：應(yīng)支持windows操作系統(tǒng)，支持IE瀏覽器（至少IE8）訪問，安裝flash。

5.3系統(tǒng)安全

5.3.1應(yīng)符合GB/T37973的相關(guān)規(guī)定。

5.3.2應(yīng)采用校驗技術(shù)保證重要數(shù)據(jù)在傳輸過程中的完整性。

5.3.3應(yīng)基于對結(jié)算系統(tǒng)的系統(tǒng)程序、重要配置參數(shù)和應(yīng)用程序等進行可信驗證，并在檢測到其可信

性受到破壞后進行報警。

5.3.4應(yīng)提供系統(tǒng)敏感數(shù)據(jù)加密傳輸功能。

5.3.5應(yīng)提供重要數(shù)據(jù)的本地數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能。

5.4系統(tǒng)運行和維護

5.4.1結(jié)算系統(tǒng)軟件在投入使用前，應(yīng)經(jīng)過評審與審核，評審與審核的過程應(yīng)符合GB/T32421的相關(guān)

規(guī)定，應(yīng)組織專業(yè)人士進行評估及驗收。

5.4.2結(jié)算系統(tǒng)服務(wù)器應(yīng)按照全天候、持續(xù)不間斷的運行服務(wù)，提供應(yīng)用接入、軟硬件升級的技術(shù)配

合服務(wù)。

5.4.3結(jié)算系統(tǒng)服務(wù)器應(yīng)按照GB/T28827.1的規(guī)定進行運行維護。

5.4.4結(jié)算系統(tǒng)運行規(guī)則的制定，應(yīng)遵循科學(xué)、合理、公開、透明、有效管理的原則。

5.4.5應(yīng)定期組織培訓(xùn)，使用戶熟練掌握大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)的使用規(guī)則。

5.5功能要求

5.5.1醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

5.5.1.1公共服務(wù)

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實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間電子郵件、信息公告、文件通知的電子傳輸。

5.5.1.2醫(yī)療結(jié)算

實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之前結(jié)算險種結(jié)算費用的查詢、對賬、認(rèn)證及結(jié)算費用告知

等無紙化辦公業(yè)務(wù)。

5.5.1.3醫(yī)療管理

實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間醫(yī)療保險協(xié)議信息、信用等級、醫(yī)保醫(yī)師的查詢與信息

變更之間的交互。

5.5.1.4醫(yī)療稽核

實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間結(jié)算險種結(jié)算費用的稽核扣款、稽核告知等無紙化辦公

業(yè)務(wù)。

5.5.1.5醫(yī)療服務(wù)

實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)“特殊病、門診放化療、家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、居民兩病”

等醫(yī)療保險線上備案的審核業(yè)務(wù)。

5.5.2定點醫(yī)藥機構(gòu)

5.5.2.1公共服務(wù)

實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間電子郵件、信息公告、文件通知電子傳輸。

5.5.2.2醫(yī)療結(jié)算

實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)通過數(shù)字證書登錄系統(tǒng)，使用電子簽章對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的結(jié)算費用數(shù)據(jù)

進行查詢、對賬、確認(rèn)并完成認(rèn)證，實時查詢結(jié)算費用告知書。

5.5.2.3醫(yī)療管理

實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的機構(gòu)信息、等級、協(xié)議、醫(yī)師等信息查詢及相關(guān)信息

變更的申報。

5.5.2.4醫(yī)療稽核

實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的醫(yī)療費用稽核扣款、稽核告知等查詢與確認(rèn)。

5.5.2.5醫(yī)療服務(wù)

實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)“特殊病、門診放化療、異地就醫(yī)、家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、居民兩病”醫(yī)療保險

線上業(yè)務(wù)的備案。

6管理要求

6.1人員管理

6.1.1應(yīng)配備系統(tǒng)信息管理員，負(fù)責(zé)系統(tǒng)安全管理和權(quán)限管理，應(yīng)熟悉大數(shù)據(jù)安全性管理制度。

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6.1.2應(yīng)設(shè)置專人專崗操作，操作人員應(yīng)熟悉相關(guān)法律、法規(guī)和各項管理制度，熟悉工作流程，具備

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)知識，有一定的財務(wù)統(tǒng)計學(xué)、計算機專業(yè)相關(guān)知識和組織協(xié)調(diào)能力。

6.1.3醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)操作人員根據(jù)權(quán)限分配，按規(guī)定登錄系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)操作，保證定點醫(yī)藥機構(gòu)

結(jié)算險種結(jié)算費用的信息安全，不應(yīng)向任何組織和個人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)。

6.1.4定點醫(yī)藥機構(gòu)操作人員根據(jù)崗位職責(zé)，執(zhí)行數(shù)字證書和電子簽章的管理要求，嚴(yán)禁冒名使用、

越權(quán)操作，確保專人專用，數(shù)據(jù)信息安全，因人員崗位變動、職能調(diào)整等原因，需要變更系統(tǒng)操作人員

的，應(yīng)按相關(guān)要求及時辦理變更人員信息。

6.2信息管理

6.2.1應(yīng)建立醫(yī)療保險信息管理制度，保證傳輸信息的私密性、完整性、真實性和可靠性。

6.2.2應(yīng)從基礎(chǔ)設(shè)施安全、數(shù)據(jù)安全、身份鑒定、權(quán)限管理、訪問控制以及安全管理等角度進行安全

設(shè)計和防護，確保信息系統(tǒng)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)的安全性。

6.2.3所有數(shù)據(jù)及文件資料等信息的存儲、管理、備份應(yīng)符合GB/T18894.1和GB/T37973的管理要

求。

6.3安全管理

6.3.1應(yīng)定期對安全管理制度的合理性和適用性進行論證和審定，對存在不足或需要改進的安全管理

制度進行修訂。

6.3.2應(yīng)定期進行常規(guī)安全檢查，檢查內(nèi)容包括系統(tǒng)日常運行、系統(tǒng)漏洞和數(shù)據(jù)備份等情況。

6.3.3應(yīng)根據(jù)保護對象的安全保護等級進行安全方案設(shè)計。

6.3.4應(yīng)對涉及的數(shù)據(jù)、文件等信息資料交互操作的保密性、完整性和可用性等明確安全要求。

6.3.5應(yīng)對各類人員進行安全意識教育和崗位技能培訓(xùn)，并告知相關(guān)的安全責(zé)任和懲戒措施。

6.3.6應(yīng)根據(jù)第三方測評機構(gòu)測評的評定等級結(jié)果，加強對系統(tǒng)的管理，采取必要的措施識別安全漏

洞和隱患，對發(fā)現(xiàn)的安全漏洞和隱患及時進行修補或評估可能的影響后進行修補。

6.3.7醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)傳輸?shù)母黝悢?shù)據(jù)信息，均是由醫(yī)療保障部門提供的內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中產(chǎn)生，各類結(jié)

算費用數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)辦、復(fù)核、審核、審批流程，均按照質(zhì)量管理操作規(guī)范執(zhí)行。

6.3.8應(yīng)充分考慮第三方數(shù)據(jù)存儲平臺保存數(shù)據(jù)的安全風(fēng)險，承擔(dān)數(shù)據(jù)的存儲管理責(zé)任。

6.3.9應(yīng)依據(jù)國家信息安全等級保護制度規(guī)定，進行系統(tǒng)安全等級保護狀況檢測評估活動。

6.4權(quán)限管理

6.4.1信息管理員根據(jù)不同經(jīng)辦業(yè)務(wù)授權(quán)不同業(yè)務(wù)角色的操作人員權(quán)限，并授權(quán)登錄賬號與初始密碼。

6.4.2信息管理員對于業(yè)務(wù)角色信息的授權(quán)，應(yīng)選中管理角色列表中的角色后，通過對功能菜單的勾

選進行授權(quán)，點擊保存后完成授權(quán)信息的保存。

6.4.3應(yīng)對登錄的用戶進行身份標(biāo)識和鑒別，身份標(biāo)識具有唯一性，身份鑒別信息具有復(fù)雜度要求并

定期更換。

6.4.4不同業(yè)務(wù)角色的操作人員根據(jù)權(quán)限分配，通過登錄賬號與初始密碼登錄系統(tǒng)，無登錄賬號的操

作人員無法登陸系統(tǒng)，無權(quán)進行任何操作。

6.4.5對于業(yè)務(wù)角色信息的維護，不同業(yè)務(wù)角色的操作人員可對登錄初始密碼進行修改，重置新密碼

或定期修改登錄密碼，確保登錄用戶賬戶的安全性。

6.4.6不同業(yè)務(wù)角色的操作人員有權(quán)操作分配權(quán)限下的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，無權(quán)操作其他角色權(quán)限的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

6.4.7醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)查詢管理用戶下，所有符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的認(rèn)證信息，

無權(quán)隨意修改或刪除定點醫(yī)藥機構(gòu)已認(rèn)證的信息。

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6.4.8定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)查詢本機構(gòu)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的相關(guān)認(rèn)證信息，無權(quán)查詢本機構(gòu)以外的其他定點醫(yī)藥

機構(gòu)認(rèn)證信息。

6.5系統(tǒng)管理職責(zé)

6.5.1醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

6.5.1.1依托大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)，按照工作流程開展醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，包括醫(yī)療結(jié)算、醫(yī)療稽核、

醫(yī)療管理等各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)及文件傳輸、查詢、認(rèn)證、處理及對定點醫(yī)藥機構(gòu)備案類業(yè)務(wù)審核等。

6.5.1.2與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間結(jié)算費用的數(shù)據(jù)傳輸、信息認(rèn)證應(yīng)按自然月度為周期定期開展。

6.5.1.3定期驗證大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)需求規(guī)則，匯總需求規(guī)則不足之處，針對運營過程中出現(xiàn)的問

題，及時反饋并制定完善方案。

6.5.2定點醫(yī)藥機構(gòu)

6.5.2.1應(yīng)配備適合安裝大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算管理系統(tǒng)的硬件，按照軟件環(huán)境要求安裝系統(tǒng)。

6.5.2.2按照結(jié)算周期要求，準(zhǔn)確、及時查詢或認(rèn)證醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)及

文件，并規(guī)范上傳參保人員備案類經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

6.5.2.3應(yīng)合理制定規(guī)范的內(nèi)部管理制度，加強內(nèi)部管理，定期開展內(nèi)部核查。

6.5.2.4通過數(shù)字證書的認(rèn)證行為，均屬于真實意思表達，應(yīng)對其認(rèn)證的行為承擔(dān)全部責(zé)任。

6.5.2.5對大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)中不利于日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作開展的，應(yīng)及時反饋用戶使用建議。

7操作流程及要求

7.1醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

7.1.1公共服務(wù)

操作員在基礎(chǔ)辦公—信息公告業(yè)務(wù)模塊下，向定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)發(fā)布通知、公告并上傳

文件、發(fā)送郵件，查詢被發(fā)布對象是否收閱及收閱時間等信息。

7.1.2醫(yī)療結(jié)算

7.1.2.1醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)由操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-信息推送業(yè)務(wù)模塊下進行操作。

7.1.2.2每年年初，批量上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)各項結(jié)算險種的年度醫(yī)療費用總量告知書。告知書應(yīng)有醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構(gòu)單位的電子簽章。

7.1.2.3每月1日(節(jié)假日順延)，批量上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)各項結(jié)算險種結(jié)算費用的月

度明細(xì)報表。報表應(yīng)有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人、復(fù)核人、單位的電子簽章。

7.1.2.4每月10日(節(jié)假日順延)，批量上傳定點照護機構(gòu)照護保險費用的月度結(jié)算報表；每月16日，

批量上傳醫(yī)療、生育保險費用的月度結(jié)算報表。報表應(yīng)有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人、復(fù)核人、負(fù)責(zé)人、

單位的電子簽章。

7.1.2.5每月16日(節(jié)假日順延)，批量上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)月度醫(yī)療費用總量指標(biāo)執(zhí)行情況告知書。

告知書應(yīng)有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單位的電子簽章。

7.1.2.6操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-簽章認(rèn)證信息業(yè)務(wù)模塊下，實時查詢定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)各

類結(jié)算險種的結(jié)算費用報表，檢查是否按照分級認(rèn)證步驟完成，或是否存在因電子簽章先后順序錯誤導(dǎo)

致認(rèn)證失敗的情況。如發(fā)現(xiàn)問題，通知定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)及時修改并重新認(rèn)證。

7.1.3醫(yī)療管理

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操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-醫(yī)療管理信息發(fā)布業(yè)務(wù)模塊下，實時查詢定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)上

傳的醫(yī)療保險信用等級申請、醫(yī)保醫(yī)師申請、單位信息變更等申報事項并審核材料是否齊全。若材料上

傳不齊全，通知定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)補全材料后上傳。

7.1.4醫(yī)療稽核

7.1.4.1醫(yī)療稽核業(yè)務(wù)由操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-醫(yī)療稽核告知管理業(yè)務(wù)模塊下進行操作。

7.1.4.2操作員根據(jù)稽核部門提供的稽核結(jié)果，批量上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)醫(yī)療保險稽核

情況告知書，及時查收發(fā)送對象的反饋信息。

7.1.4.3每月16日(節(jié)假日順延)，批量上傳定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)醫(yī)療保險違規(guī)退報明細(xì)表、

匯總表。

7.1.5醫(yī)療服務(wù)

操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-醫(yī)療服務(wù)管理業(yè)務(wù)模塊下，實時查詢授予權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的“特

殊病、門診放化療、異地就醫(yī)、家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、居民兩病”等醫(yī)療保險線上業(yè)務(wù)的備案表并審核

材料是否齊全。若材料上傳不齊全，通知定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)補全材料后上傳。

7.2定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)

7.2.1公共服務(wù)

7.2.1.1操作員在基礎(chǔ)辦公-信息公告業(yè)務(wù)模塊下，實時查詢醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的通知、公告及重

要文件。

7.2.1.2操作員在基礎(chǔ)辦公-電子郵件業(yè)務(wù)模塊下，進入收件箱查看醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的郵件。

7.2.2醫(yī)療結(jié)算

7.2.2.1醫(yī)療結(jié)算由定點醫(yī)藥機構(gòu)或定點照護機構(gòu)的操作員按用戶角色登陸結(jié)算系統(tǒng)，在醫(yī)療機構(gòu)管

理-信息認(rèn)證業(yè)務(wù)模塊中，通過CA數(shù)字證書進行操作。

7.2.2.2每年年初，按照法人、單位的先后順序，完成年度醫(yī)療費用總量指標(biāo)告知書的認(rèn)證。

7.2.2.3每月5日之前(節(jié)假日順延)，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳的各項結(jié)算險種結(jié)算費用的月度費用明細(xì)

數(shù)據(jù)進行核對，核對無誤后按照經(jīng)辦人、復(fù)核人、法人、單位的先后順序，完成分級認(rèn)證工作。

7.2.2.4每月14日之前(節(jié)假日順延)，對核對無誤的照護保險費用結(jié)算資料按照經(jīng)辦人、復(fù)核人、法

人、單位的先后順序，進行分級認(rèn)證工作，每月20日之前(節(jié)假日順延)，對核對無誤的醫(yī)療、生育保

險費用結(jié)算資料進行分級認(rèn)證工作。

7.2.2.5每月中旬，按照法人、單位的先后順序，完成月度醫(yī)療費用總量指標(biāo)執(zhí)行情況告知書的認(rèn)證。

7.2.3醫(yī)療管理

操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-醫(yī)療管理信息發(fā)布業(yè)務(wù)模塊下，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，上傳單位信用等級申

請、醫(yī)保醫(yī)師申請及單位信息變更申請等相關(guān)材料。

7.2.4醫(yī)療稽核

7.2.4.1醫(yī)療稽核由定點醫(yī)藥機構(gòu)或定點照護機構(gòu)的操作員按用戶角色登陸結(jié)算系統(tǒng)，在醫(yī)療機構(gòu)管

理-醫(yī)療稽核告知管理業(yè)務(wù)模塊中，通過CA數(shù)字證書進行操作。

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DB3206/T1018—2021

7.2.4.2操作員實時查詢醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的醫(yī)療保險稽核情況告知書，對無意見的告知書完成

簽收及認(rèn)證，有意見的提出反饋意見上傳，告知書及反饋意見書應(yīng)有定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)單位

負(fù)責(zé)人的電子簽章。

7.2.4.3每月20日之前(節(jié)假日順延)，操作員查詢對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳的醫(yī)療保險違規(guī)退報明細(xì)

表、匯總表，核對無誤后完成退報的認(rèn)證工作，違規(guī)退報應(yīng)有定點醫(yī)藥機構(gòu)及定點照護機構(gòu)單位法人的

電子簽章。

7.2.5醫(yī)療服務(wù)

操作員在醫(yī)療機構(gòu)管理-醫(yī)療服務(wù)管理業(yè)務(wù)模塊下，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)下沉相關(guān)要求，上傳參保人員“特

殊病申報、門診放化療、異地就醫(yī)、家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、居民兩病、轉(zhuǎn)外就醫(yī)”等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的備

案表。

8評價與改進

8.1評價

應(yīng)定期對大數(shù)據(jù)智慧結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范體系進行評價，評價內(nèi)容包含：

a)各模塊運行情況是否正常；

b）各項數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確度；

c)對發(fā)現(xiàn)的安全漏洞是否進行及時修補，形成詳細(xì)記錄的分析總結(jié)；

d)系統(tǒng)應(yīng)用流程是否符合本標(biāo)準(zhǔn)要求；

e）針對評價結(jié)果，結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范體系的持續(xù)改進情況。

8.2改進

8.2.1應(yīng)建立持續(xù)改進的措施及方案。

8.2.2應(yīng)根據(jù)評價結(jié)果對不符合結(jié)算系統(tǒng)管理規(guī)范要求的和系統(tǒng)管理規(guī)范自身存在的缺陷進行改進，

以確保系統(tǒng)管理規(guī)范的持續(xù)性、充分性和有效性，并將改進結(jié)果形成文檔。