陳舊性右心室心肌梗死的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反復胸悶、氣促2年，加重伴下肢水腫1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-12mmol/L。吸煙史40年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲用白酒約2兩，已戒酒3年。否認藥物過敏史，否認家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，當時于當地醫(yī)院就診，行心電圖檢查提示“竇性心律，V1-V3導聯(lián)QS波形成，T波倒置”，心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml（正常參考值0-6ng/ml），肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），診斷為“急性心肌梗死（前間壁）”，予藥物保守治療（具體不詳）后癥狀緩解出院。出院后未規(guī)律復查，日?；顒虞p度受限。1周前患者受涼后胸悶、氣促癥狀加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關節(jié)，活動耐力明顯下降，步行50米即出現(xiàn)明顯氣促、乏力，無胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“陳舊性心肌梗死、心功能不全”收入心內科病房。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，體重75kg，身高170cm，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，口唇無發(fā)紺。頸靜脈怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.0cm，搏動范圍直徑約2.5cm，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，P2＞A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質軟，邊緣鈍，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年7月15日）：竇性心律，心率92次/分，電軸右偏+30°，V1-V3導聯(lián)呈QS型，T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波低平，RV5=3.0mV，SV1+RV5=4.5mV，提示陳舊性前間壁心肌梗死，左心室高電壓。2.心肌酶譜（2025年7月15日）：肌酸激酶（CK）120U/L（正常參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）5ng/ml（正常參考值0-6ng/ml），肌鈣蛋白I（cTnI）0.02ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），提示近期無急性心肌梗死發(fā)作。3.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細胞計數6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例30%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），未見明顯異常。4.血生化檢查（2025年7月15日）：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）40U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常參考值3.4-20μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.0mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（正常參考值150-440μmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇5.8mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值＞1.04mmol/L）。5.腦鈉肽（BNP）（2025年7月15日）：850pg/ml（正常參考值＜100pg/ml），提示心功能不全。6.心臟超聲（2025年7月16日）：左心室舒張末期內徑58mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內徑40mm，左心室射血分數（LVEF）45%（正常參考值50%-70%），右心室舒張末期內徑35mm（正常參考值＜30mm），右心室前壁變薄，運動幅度減弱，室間隔增厚，厚度12mm（正常參考值8-11mm），左心室后壁厚度11mm，各瓣膜形態(tài)結構未見明顯異常，彩色多普勒示三尖瓣少量反流，反流速度2.5m/s，估測肺動脈收縮壓40mmHg（正常參考值＜30mmHg）。提示陳舊性心肌梗死（右心室、前間壁），左心室擴大，左心功能不全，右心室擴大，肺動脈高壓（輕度）。7.胸部X線片（2025年7月16日）：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.58（正常參考值＜0.5），雙肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示心功能不全伴肺淤血。8.冠狀動脈造影（2025年7月18日）：左冠狀動脈主干未見狹窄，左前降支近段可見70%狹窄，中段可見50%狹窄，回旋支中段可見60%狹窄；右冠狀動脈近段可見80%狹窄，中段可見彌漫性狹窄，最窄處達90%，遠端血流TIMIⅡ級。提示多支冠狀動脈病變。（五）入院診斷1.陳舊性右心室心肌梗死2.陳舊性前間壁心肌梗死3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全（NYHA分級Ⅲ級）4.高血壓病2級（很高危組）5.2型糖尿病6.血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白膽固醇升高）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導致肺淤血有關。2.體液過多與右心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。3.活動無耐力與心肌缺血、心功能不全導致機體供氧不足有關。4.有受傷的風險與使用利尿劑導致電解質紊亂、血壓波動有關。5.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識了解不足有關。6.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內）（1）患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%。（2）雙下肢水腫明顯減輕或消退，每日體重下降0.5-1kg，尿量維持在1500-2000ml/d。（3）患者活動耐力有所提高，可在床上自主活動，無明顯乏力、氣促。（4）未發(fā)生電解質紊亂、低血壓等并發(fā)癥，無受傷事件發(fā)生。（5）患者對疾病的基本治療和護理知識有初步了解。（6）患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療和護理。2.長期目標（出院前）（1）患者胸悶、氣促癥狀基本消失，日常生活活動無明顯受限，NYHA心功能分級提高至Ⅱ級。雙下肢水腫完全消退，體重穩(wěn)定在理想范圍。（3）患者能掌握適當的活動量，可獨立完成洗漱、進食等日常生活活動，步行100-200米無明顯不適。（4）患者及家屬能熟練掌握疾病的自我管理知識和技能，包括藥物服用、飲食控制、運動指導等。（5）患者焦慮情緒得到明顯改善，心態(tài)平和，對疾病預后有信心。（三）護理計劃1.氣體交換受損的護理計劃：給予吸氧、半坐臥位，密切觀察呼吸、血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，監(jiān)測肺部啰音變化。2.體液過多的護理計劃：記錄24小時出入量，每日測量體重，遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察水腫消退情況，指導患者低鹽飲食。3.活動無耐力的護理計劃：根據患者心功能情況制定循序漸進的活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內活動、室外活動，密切觀察活動后反應。4.有受傷風險的護理計劃：定期監(jiān)測電解質、血壓變化，告知患者起床時動作緩慢，防止體位性低血壓，加強病房安全管理，避免地面濕滑。5.知識缺乏的護理計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解疾病相關知識、藥物作用及不良反應、飲食及運動注意事項等。6.焦慮的護理計劃：主動與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導和情感支持，鼓勵家屬陪伴，增強患者信心。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預入院當日，患者呈端坐位，呼吸22次/分，血氧飽和度92%，雙肺底可聞及濕性啰音。立即給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，協(xié)助患者取半坐臥位，有利于肺部擴張，減輕肺淤血。密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時測量1次并記錄。遵醫(yī)囑予呋塞米注射液20mg靜脈推注，以減輕心臟負荷，改善肺淤血；硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，起始劑量10μg/min，根據血壓調整滴速，維持收縮壓在120-130mmHg。用藥后30分鐘，患者呼吸頻率降至19次/分，血氧飽和度升至95%；2小時后復查，雙肺底濕性啰音較前減少。入院第2天，患者呼吸18次/分，血氧飽和度96%，雙肺底濕性啰音明顯減少。繼續(xù)給予吸氧2L/min，遵醫(yī)囑口服螺內酯片20mgqd，與呋塞米聯(lián)合使用，預防電解質紊亂。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。入院第3天，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可平臥休息，呼吸16次/分，血氧飽和度98%，雙肺底濕性啰音基本消失。停用鼻導管吸氧，改為間斷吸氧，必要時給予。（二）體液過多的護理干預入院當日，為患者建立24小時出入量記錄單，準確記錄飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等。每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一臺體重秤測量體重并記錄，體重75kg。遵醫(yī)囑予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內，告知患者及家屬避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等高鹽食物。入院第1天，患者尿量1800ml，體重74.2kg，較入院時下降0.8kg，雙下肢水腫略有減輕。繼續(xù)遵醫(yī)囑予呋塞米注射液20mg靜脈推注qd，螺內酯片20mg口服qd。觀察患者水腫消退情況，每日按壓雙下肢膝關節(jié)以下部位，記錄水腫程度變化。入院第3天，患者尿量維持在1600-1900ml/d，體重72.5kg，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)以下。遵醫(yī)囑將呋塞米改為口服，呋塞米片20mgqd，繼續(xù)服用螺內酯片20mgqd。指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。入院第5天，患者雙下肢水腫完全消退，體重71.8kg，尿量1700ml/d，24小時出入量基本平衡。遵醫(yī)囑調整利尿劑劑量，呋塞米片10mgqd，螺內酯片20mgqd，維持治療。（三）活動無耐力的護理干預入院第1-2天，患者心功能較差，指導其臥床休息，在床上進行自主翻身、四肢屈伸等活動，每次活動10-15分鐘，每日3-4次，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心悸等不適。入院第3天，患者癥狀緩解，心功能有所改善，協(xié)助其床邊坐起，每次坐立5-10分鐘，每日2-3次。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。入院第4天，患者可床邊站立，逐漸在室內緩慢步行，每次步行10-15米，每日2次。活動后患者無明顯乏力、氣促，心率較活動前增加10次/分左右，血壓穩(wěn)定。入院第6天，患者可在室內步行50米，每日3次，活動后心率、血壓無明顯異常。指導患者根據自身情況調整活動量，以不出現(xiàn)胸悶、氣促、乏力為宜，避免過度勞累。入院第8天，患者可獨立完成洗漱、進食等日常生活活動，步行100米無明顯不適。制定出院后的活動計劃，建議患者出院后每周逐漸增加活動量，如散步、太極拳等輕度運動，避免劇烈運動。（四）有受傷風險的護理干預入院后每日監(jiān)測電解質變化，入院第1天血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；入院第3天血鉀3.6mmol/L，血鈉134mmol/L，遵醫(yī)囑予口服氯化鉀緩釋片1gtid，預防低鉀血癥。密切監(jiān)測血壓變化，每4小時測量1次血壓，記錄血壓波動情況?；颊呤褂孟跛岣视挽o脈滴注期間，嚴格控制滴速，防止血壓過低，出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀。告知患者起床時遵循“三部曲”：先平臥30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無不適后再行走，避免突然改變體位導致體位性低血壓。病房地面保持干燥，走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。床頭放置呼叫器，方便患者隨時呼叫護士。入院第5天，患者血鉀3.9mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質恢復正常，血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg，未發(fā)生電解質紊亂、低血壓及受傷事件。（五）知識缺乏的護理干預入院第1天，向患者及家屬發(fā)放冠心病、心力衰竭護理宣傳資料，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后。重點介紹常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等，告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。入院第3天，進行飲食指導，講解低鹽、低脂、低糖飲食的重要性，根據患者體重和活動量，計算每日所需熱量，制定合理的飲食計劃。舉例說明常見食物的含鹽量、脂肪含量，如1個咸雞蛋含鹽約2g，100g肥肉含脂肪約90g等，指導患者選擇新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等食物。入院第5天，進行運動指導，結合患者心功能情況，講解適當運動的益處和注意事項，如運動強度以心率不超過（170-年齡）次/分為宜，運動時間選擇在餐后1-2小時，避免在飽餐、情緒激動時運動等。入院第7天，進行自我管理知識指導，告知患者定期復查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血生化等檢查的重要性，指導患者學會監(jiān)測血壓、血糖、心率的方法，記錄監(jiān)測結果。出院前，通過提問、示范等方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，確保其能熟練掌握藥物服用、飲食控制、運動指導等自我管理技能。（六）焦慮的護理干預入院初期，患者因疾病反復發(fā)作，擔心治療效果和預后，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間睡眠欠佳。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內心感受，給予心理疏導，向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，滿足患者的心理需求。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和，減少外界干擾。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、緩慢計數等，緩解焦慮情緒。入院第4天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，夜間睡眠質量改善。入院第8天，患者心態(tài)平和，對疾病預后有信心，積極配合出院準備。（七）病情觀察與記錄入院期間，密切觀察患者意識、生命體征、胸悶、氣促、水腫等癥狀變化，以及心電圖、心肌酶譜、BNP、電解質等檢查指標的動態(tài)變化。每日書寫護理記錄，詳細記錄患者的病情變化、護理措施及效果。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行處理。如入院第2天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，30分鐘后嘔吐癥狀緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多維度評估患者病情：入院時不僅對患者的癥狀、體征進行評估，還結合心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等輔助檢查，全面了解患者的疾病嚴重程度和心功能狀態(tài)，為制定個性化的護理計劃提供了依據。2.精準實施護理干預：針對患者的護理診斷，采取了一系列精準的護理措施。如在氣體交換受損的護理中，根據患者血氧飽和度和肺部啰音變化調整吸氧流量和藥物劑量；在體液過多的護理中，通過嚴格記錄出入量、監(jiān)測體重變化，及時調整利尿劑用量，有效促進了水腫消退。3.注重患者自我管理能力培養(yǎng)：通過多樣化的健康教育方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解疾病相關知識和自我管理技能，提高了患者的依從性和自我護理能力，為患者出院后的長期康復奠定了基礎。4.關注患者心理需求：在護理過程中，不僅重視患者的生理護理，還關注其心理狀態(tài)，通過心理疏導和情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者的身心康復。（二）護理不足1.健康教育的針對性有待加強：雖然對患者進行了系統(tǒng)的健康教育，但在教育過程中，對患者個體差異的考慮不夠充分。如患者文化程度較低，對一些專業(yè)術語理解困難，未能及時調整教育方式和語言，導致患者對部分知識的掌握不夠牢固。2.對患者并發(fā)癥的預見性不足：在患者入院初期，主要關注心功能不全的癥狀改善，對使用利尿劑可能引起的電解質紊亂風險評估不夠全面，雖然及時監(jiān)測了電解質，但在預防措施的落實上還可以更加積極主動，如更早給予口服補鉀藥物。3.康復訓練的個性化程度不夠：雖然制定了循序漸進的活動計劃，但在實施過程中，對患者活動后的疲勞程度和主觀感受的評估不夠細致，活動計劃的調整未能完全依據患者的個體反應進行。（三）改進措施1.優(yōu)化健康教育方式：在今后的護理工作中，針對不同文化程度、年齡、認知水平的患者，采用個性化的健康教育方式。對于文化程度較低的患者，盡量