圍術(shù)期經(jīng)鼻濕化高流量氧療的臨床應(yīng)用副標(biāo)題定義和適應(yīng)癥《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦的有效無(wú)創(chuàng)氧療措施包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。HFNC是目前理想的無(wú)創(chuàng)氧療方式，氣流溫、濕化，吸入氧濃度（FiO2）的變化范圍大且可調(diào)節(jié)（21%~100%），在充分溫、濕化的前提下，最大氧流量可達(dá)到70L/min。由此可見(jiàn)HFNC的重要價(jià)值。定義和適應(yīng)癥HFNC的適應(yīng)證如下：①經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療長(zhǎng)時(shí)間無(wú)效；②治療過(guò)程中低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重或氧合指數(shù)為150~200mmHg的患者。調(diào)節(jié)參數(shù)HFNC在重癥、呼吸領(lǐng)域是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，由于鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療均屬于無(wú)創(chuàng)通氣，且越來(lái)越受到麻醉科醫(yī)師的關(guān)注。臨床醫(yī)師在實(shí)施HFNC過(guò)程中需要調(diào)節(jié)三個(gè)參數(shù)：第一個(gè)參數(shù)是氣體溫度，一般氣體溫度低于體溫1~2℃，并可根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)；調(diào)節(jié)參數(shù)第二個(gè)參數(shù)是FiO2，低氧血癥患者一般從0.6開(kāi)始，隨后根據(jù)脈搏血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸頻率和心率來(lái)調(diào)節(jié)；第三個(gè)參數(shù)則是流量，同樣根據(jù)SpO2、PaO2、PaCO2、呼吸頻率和心率來(lái)調(diào)節(jié)。臨床療效HFNC的臨床療效原理主要包括以下內(nèi)容：①鼻腔部死腔沖洗，提高肺泡通氣；②提供足夠的流量以減少呼吸阻力和呼吸做功；③通過(guò)減少冷空氣的效應(yīng)提高氣道的傳導(dǎo)性和肺順應(yīng)性；④通過(guò)提供相對(duì)濕度為100%的氧氣或空氣氧氣混合氣體減少氣體代謝做功；臨床療效⑤提高黏膜纖毛的清除功能，產(chǎn)生一定的氣道正壓。目前投入臨床使用的HFNC設(shè)備是開(kāi)放系統(tǒng)，可以通過(guò)嘴和鼻泄露，鼻孔和導(dǎo)管前端接觸處的泄露程度對(duì)臨床療效的作用值得重視。THRIVE技術(shù)傳統(tǒng)HFNC技術(shù)適用于急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS）、氣管插管前后、急性心力衰竭伴低氧血癥。談及經(jīng)鼻濕化高流量通氣（THRIVE）之前，必須給讀者理清兩個(gè)概念：HFNC通過(guò)鼻導(dǎo)管給予患者高流量的溫、濕化氧氣，保障氧合；窒息氧合通過(guò)一定技術(shù)安全延長(zhǎng)窒息（無(wú)通氣）時(shí)間，并保障動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞88%~90%的現(xiàn)象。THRIVE是HFNC和窒息氧合交界的一項(xiàng)技術(shù)，并逐漸在麻醉學(xué)領(lǐng)域引發(fā)關(guān)注。THRIVE技術(shù)THRIVE技術(shù)是HFNC中可以安全用于窒息狀態(tài)的方法，能將氣流充分濕化、溫化；其通過(guò)以下原理發(fā)揮微弱的通氣效應(yīng)和持續(xù)氣道正壓（CPAP）效應(yīng)THRIVE技術(shù)原理1湍流湍流是THRIVE技術(shù)的原理之一，湍流是指當(dāng)氣流流速很大時(shí)，流場(chǎng)中出現(xiàn)許多小漩渦，基本特征是氣流不僅有向前運(yùn)動(dòng)，而且有相對(duì)于流體總運(yùn)動(dòng)的反向運(yùn)動(dòng)。這種隨機(jī)運(yùn)動(dòng)引起的動(dòng)量、熱量和質(zhì)量的傳遞，其傳遞速率比層流高好幾個(gè)數(shù)量級(jí)。THRIVE技術(shù)原理2心源性震蕩在心源性震蕩過(guò)程中，最低的渦旋被拉得更深，從渦旋中產(chǎn)生的渦流被引至氣管，增強(qiáng)了聲門(mén)下方的氣體混合。一篇于2019年刊登在Anaesthesia的敘述性綜述中有一張經(jīng)典的圖片（圖1），就描繪了HFNO中湍流和心源性震蕩機(jī)制。THRIVE技術(shù)原理3哈爾登（Halden）效應(yīng)正常通氣時(shí)肺毛細(xì)血管床和肺泡間存在壓力差，壓力差實(shí)現(xiàn)自主呼吸時(shí)氧氣的轉(zhuǎn)運(yùn)；失去自主呼吸時(shí)，低流量窒息無(wú)法實(shí)現(xiàn)二氧化碳（CO2）排出，高流量建立壓力差后才可以實(shí)現(xiàn)CO2的排出和氧氣的攝取。THRIVE技術(shù)THRIVE技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)較晚且較少。保持呼吸道通暢和維持氧合是麻醉與手術(shù)安全的前提，預(yù)充氧合是提高麻醉誘導(dǎo)期間氧合的重要措施之一，THRIVE相比傳統(tǒng)的面罩給氧去氮法，其安全窒息時(shí)限可增加2倍以上，可提高圍插管期安全性，這一點(diǎn)對(duì)困難氣道的處理意義極為重大。咽喉部手術(shù)部位與麻醉氣道管理重合，保證安全通氣的同時(shí)又確保手術(shù)視野不受阻擋是一個(gè)矛盾體，采用THRIVE通氣可解決這個(gè)問(wèn)題。THRIVE技術(shù)麻醉誘導(dǎo)后在THRIVE通氣下進(jìn)行咽喉部手術(shù)，既保證了患者的通氣氧合也避免了氣管插管對(duì)手術(shù)視野的阻擋，極大地增加了手術(shù)安全性，減少缺氧相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在不插管全麻咽喉部手術(shù)中應(yīng)用THRIVE的安全無(wú)呼吸時(shí)間窗可達(dá)到30分鐘，個(gè)別病例可達(dá)到50分鐘而不出現(xiàn)明顯的缺氧表現(xiàn)。較多研究證實(shí)了THRIVE能維持無(wú)呼吸下的氧合，但窒息期間的CO2蓄積和監(jiān)測(cè)情況則少有研究。THRIVE技術(shù)英國(guó)學(xué)者提出湍流和心源性振蕩的相互作用是THRIVE通氣下排出CO2的機(jī)制，但臨床上發(fā)現(xiàn)CO2清除作用并不明顯，各個(gè)研究結(jié)論不一，尤其長(zhǎng)時(shí)間窒息導(dǎo)致的高碳酸血癥和嚴(yán)重酸中毒應(yīng)引起足夠重視。由此產(chǎn)生了將THRIVE與自主呼吸相結(jié)合的方法。麻醉深度足夠的情況下保留自主呼吸能促進(jìn)CO2的排出，同時(shí)THRIVE又確保了患者的氧合。THRIVE技術(shù)因此，THRIVE在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CO2蓄積水平和血PH值監(jiān)測(cè)，其在肥胖或者合并系統(tǒng)性疾病人群中的安全應(yīng)用也有待驗(yàn)證。THRIVE技術(shù)與成人相比，小兒由于其新陳代謝旺盛、氧耗大、功能殘氣量小、閉合容量大而更易發(fā)生低氧血癥，因此THRIVE在小兒圍麻醉期的應(yīng)用效果報(bào)道不一。兒童在窒息期間如果沒(méi)有氧供會(huì)導(dǎo)致SpO2快速下降，有報(bào)道嬰幼兒（7~23月）窒息后SpO2下降至90%用時(shí)119秒，兒童（2~5歲）為160秒，其下降速度比成人快得多。THRIVE技術(shù)澳大利亞學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用THRIVE能夠延長(zhǎng)不同年齡段患兒氣管插管期間的安全窒息時(shí)間，但沒(méi)有促進(jìn)CO2排出的作用。而瑞士學(xué)者發(fā)現(xiàn)在體重為10~20kg患兒的全身麻醉誘導(dǎo)窒息期間，THRIVE［2L/（kg·min）］對(duì)比低流量給氧［0.2L/（kg·min）］沒(méi)有延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)THRIVE有促進(jìn)通氣作用，且低濃度高流量THRIVE［FiO2

30%，2L/（kg·min）］的通氣效果不如低流量高濃度給氧［FiO2

100%，0.2L/（kg·min）］。THRIVE技術(shù)THRIVE與自主呼吸結(jié)合用于兒童靜脈鎮(zhèn)靜下的牙科治療，能改善通氣效果，防止上呼吸道梗阻，減少手術(shù)中斷?？傊?，兒童使用THRIVE特點(diǎn)如下：①結(jié)果差異較大，尚存爭(zhēng)議；②效果不如成人明顯，問(wèn)題可能來(lái)源于成人解剖解構(gòu)的異常；③主要問(wèn)題集中在CO2清除；④保留自主呼吸效果較好；⑤不失為緊急氣道處理的一個(gè)選項(xiàng)。風(fēng)險(xiǎn)控制CO2清除在實(shí)施THRIVE技術(shù)遇到最大的問(wèn)題就是CO2蓄積問(wèn)題，在成人中應(yīng)用可以延長(zhǎng)麻醉誘導(dǎo)后安全的窒息氧合時(shí)間，并減少CO2的蓄積。一項(xiàng)于2020年發(fā)表在JAnesth的綜述指出，隨著窒息氧合時(shí)間的延長(zhǎng)，最高呼氣末二氧化碳分壓可以達(dá)到120mmHg。風(fēng)險(xiǎn)控制目前該技術(shù)在兒童的研究結(jié)果較少，THRIVE能否延長(zhǎng)患兒氣管插管期間的安全窒息時(shí)間、促進(jìn)CO2的清除仍有爭(zhēng)議。因此對(duì)于CO2清除問(wèn)題是THRIVE未來(lái)應(yīng)用、研究需要關(guān)注的問(wèn)題。臨床應(yīng)用與未來(lái)展望①協(xié)助困難氣道插管：適用于排除完全性上呼吸道梗阻的相關(guān)困難氣道管理。術(shù)前訪視時(shí)通過(guò)張口度、甲頦距離、Mallampati分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行困難氣道的初步分析，患者進(jìn)入手術(shù)室后，利用超聲對(duì)患者的舌骨頦距離、頸前軟組織進(jìn)行測(cè)量、進(jìn)行面罩通氣等確定患者困難氣道類型（圖2左）。THRIVE預(yù)充氧，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)完成后利用THRIVE技術(shù)維持患者氧合下進(jìn)行氣管插管（圖2右）。臨床應(yīng)用與未來(lái)展望臨床應(yīng)用與未來(lái)展望②誘導(dǎo)前預(yù)充氧：OSAS、慢性阻塞性肺部疾病患者15~20L/分鐘氧流量預(yù)充氧效果好。③實(shí)現(xiàn)非插管全麻的重要保證：適用于＜1小時(shí)的短小手術(shù)、分泌物少的手術(shù)呼吸暫停后通氣（圖3）。臨床應(yīng)用與未來(lái)展望④耳鼻喉五官科手術(shù)：患者仰臥于手術(shù)床上，給予患者THRIVE技術(shù)，通氣流量為20L/分鐘，F(xiàn)iO2為1.0，濕化溫度為34℃；詢問(wèn)患者高流量通氣時(shí)是否有不適。通氣5分鐘后進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失，調(diào)整THRIVE流量為40~70L/分鐘；同時(shí)墊高患者肩部使呼吸道盡量打開(kāi)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，若SpO2低于90%或TcPCO2高于65mmHg，可提高流量繼續(xù)觀察。提高流量無(wú)法改善患者，立刻進(jìn)行喉罩置入或氣管插管進(jìn)行通氣。臨床應(yīng)用與未來(lái)展望⑤拔管后呼吸支持：適用于肺部疾病患者，以及神經(jīng)外科、眼科、頜面部手術(shù)術(shù)后。早期認(rèn)真詳細(xì)地評(píng)估合并癥患者拔除氣管導(dǎo)管后呼吸支持對(duì)患者有利有弊。利大于弊的患者拔除氣管導(dǎo)管前，盡量吸盡氣道分泌物及血液。將窒息氧合技術(shù)儀器溫度設(shè)置為一般低于體溫1~2℃，并且根據(jù)患者的