急性肺栓塞診斷和治療指南(2025版)要點1.推薦對疑似高危急性肺栓塞患者進(jìn)行床旁超聲心動圖或緊急2.推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞查以明確診斷(Ⅱ,C)。檢查以明確診斷(I,B);若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查(Ⅱ,B)。強易患因素治療(3個月內(nèi))·心肌梗死(3個月內(nèi))·VTE病史·膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)·靜脈置管或電極導(dǎo)線·化學(xué)藥物治療·充血性心力衰竭或呼吸衰竭·應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素·激素替代療法·炎癥性腸病·腫瘤(若為轉(zhuǎn)移瘤，則為強危險因素)·淺靜脈血栓形成弱易患因素·腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))符合0項“YEARS”項目符合≥1項“YEARS”項目·使用經(jīng)年齡校正的D-二聚體閾值排除急性肺栓塞D-二聚體低于閾值表2Wells評分(分)原始版簡化版肺栓塞或DVT病史1心率≥100次/min14周內(nèi)有手術(shù)或制動史1咯血1腫瘤活動期13其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞臨床可能性3中度可能高度可能二分法-高度可能得分原始版簡化版心率(次/min)1個月內(nèi)有手術(shù)或骨折史咯血腫瘤活動期33522211211單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫41年齡>65歲11臨床可能性低度可能中度可能高度可能二分法低度可能高度可能符合0項“YEARS”項目，且D-二聚體項目，且D-二聚體項目，且D-二聚體符合0項“YEARS”項目，且D-二聚體CTPA:CT肺動脈造影圖2“YEARS”急性肺栓塞診斷和預(yù)測模型7.推薦將血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2b,C)。否是陽性查找休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的其他原因CTPA:CT肺動脈造影圖3疑似高危急性肺栓塞患者診斷流程CTPACTPA:CT肺動脈造影圖4疑似非高危急性肺栓塞患者診斷流程中危*+++中高危++中低危一一-心動圖或CTPA存在右心室功能障礙證據(jù)和(或)肌鈣蛋白(或其他生物標(biāo)志物)水平升高，則為中危；‘若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且CTPA和(或)超聲心動圖證實存在右心室功能障礙，則為高危，無需考慮環(huán)收縮期位移<16mm、組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮峰值速度<9.5cm/s,右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快及室間隔左移運動異常等，或CTPA通過心臟四腔切面測量右心室左心室內(nèi)徑比值>1.0;“其他生物標(biāo)志物升高[如N末端B型利鈉肽原>600mg/tL,心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白>6g/L或(和)肽素>24pmol/L]也提示預(yù)后不佳，但尚無相關(guān)隨機(jī)對照研究支持表5肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)：原始版本和簡化版本指標(biāo)原始版本“簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分(若年齡>80歲)男性10分-腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分-脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分一體溫<36℃20分-精神狀態(tài)改變60分 20分1分死亡風(fēng)險中等(3.2%~7.1%),IV級：106~125分，30d死亡風(fēng)險高0分：30d死亡風(fēng)險1.0%(95%CI0~2.1%),≥1分：30d死亡風(fēng)險11.推薦對高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動胃腸外抗凝(I,C)。12.一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整IN表6普通肝素用于急性肺栓塞治療時的APTT監(jiān)首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U·kg1+h?1靜脈泵人<35s(<1.2倍正常值)追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U·kg?1+h?136~45s(1.2~<1.5倍正常值)追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U·kg1·h?146~70s(1.5~<2.3倍正常值)71~90s(2.3~3.0倍正常值)將泵速下調(diào)2U·kg1+h?1>90s(>3.0倍正常值)停藥1h,繼以泵速下調(diào)3U-kg1·h?1注：APTT為活化部分凝血活酶時間表7低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量藥品用法用量依諾肝素那屈肝素100U/kg每次，1次/12h,皮下注射86U/kg每次，1次/12h,皮下注射達(dá)肝素下注射磺達(dá)肝癸鈉體重<50kg:5mg/次，1次/d,皮下注射體重50~100kg:7.5mg/次，1次/d,皮下注射體重>100kg:10mg/次，1次/d,皮下注射達(dá)峰時間(h)半衰期(h)15mg/次，2次/d,持續(xù)0mg/次，2次/d持續(xù)60mg/次，1次/d。存在1種或1種以上能不全、存在高出血風(fēng)險下列情況，推薦劑量改為30mg/次，腎臟清除(%)腎功能要求CrCl<30ml/min者禁用CrCl<30ml/min者禁用CrCk<25ml/min者禁用CrCI30-60ml/min者劑量減15ml/min者禁用15.推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個月(I,推薦抗凝治療療程為3個月(I,B)。17.對于存在持續(xù)性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長抗凝(Ia,C)。18.推薦對無一過性或可逆危險因素的VTE復(fù)發(fā)患者進(jìn)行19.推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長期抗凝治療(I,B)。低風(fēng)險(<3%/年)全身麻醉時間超過30min的手術(shù)因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d中風(fēng)險(3%~8%/年)小手術(shù)(全身麻醉時間<30min)因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥因急性疾病院外臥床休息≥3d長途飛行炎癥性腸病自身免疫性疾病活動期高風(fēng)險(>8%/年)無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發(fā)生>1次21.急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt-PA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h(Ⅱb,C);或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過2min,30min后重復(fù)上述劑量(Ib,C)。否成功成功成功失敗監(jiān)測監(jiān)測否是CDT:經(jīng)導(dǎo)管介入治療，PERT:肺栓塞救治團(tuán)隊；“有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況圖5急性肺栓塞CDT策略22.對于存在抗凝治療絕對禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置23.對于充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜24.通常不推薦對肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A)。25.推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵26.推薦對沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶29.高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁30.對伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者是是否否收縮壓<90mmHg中低危門診或住院管理普通病房管理普中高危sPESI:簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，ICU:重癥監(jiān)護(hù)病房，PERT:肺栓塞救治團(tuán)隊，CDT:經(jīng)導(dǎo)管盒入治療Hg=0L33PA圖6基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程疑似高危急性肺栓塞患者·心電圖：排除急性冠脈綜合征，評估右心室負(fù)荷·超聲心動圖：排除其他心臟病原因，確認(rèn)右心功能障礙·正性肌力藥或升壓藥·必要時插管，行機(jī)械通氣初步穩(wěn)定是否是床旁超聲心動圖或CTPA:確診肺栓塞系統(tǒng)性溶栓有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況外科血栓清除術(shù)或CDTAPTT:活化部分凝血活酶時間，ECMO:體外膜肺氧合，CTPA:CT肺動脈造影，CDT:經(jīng)導(dǎo)管介入治療圖7疑似高危肺栓塞的緊急處理臨廠31.推薦中危急性肺栓塞立即啟動抗凝治療(I,C)。段(Ⅲ,C)。35.推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子36.推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當(dāng)門診37.根據(jù)各醫(yī)院實際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者38.推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)臨床評估(I,39.推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確保患者從醫(yī)院到社區(qū)順40.對經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、41.推薦對延長抗凝治療的患者定期重新評估藥物耐受性和依從每2周～3個月(1)抗凝藥物類型、劑量和持續(xù)時間，及患者依從性和耐受性(2)下腔靜脈濾器移除(3)血栓復(fù)發(fā)傾向(4)適齡患者癌前篩查否是否存在持續(xù)癥狀(如眼花和水腫)?肺栓塞診斷時右心室異常?是超聲心動圖、6MWT、V/Q顯像和(或)心肺否均正常評估其他引起呼吸運動試驗是6MWT:6min步行距離試驗，V/Q:肺通氣/灌注，CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血壓圖8急性肺栓塞的隨訪策略第1周第1周出血風(fēng)險管理確保藥物依從性，避免藥物間相互作用，篩查出APS篩查：無誘因肺栓塞，特別是既往有有妊娠并發(fā)癥或自身免疫性疾病或年齡<50歲支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當(dāng)避孕藥物相關(guān)肺栓塞：停用藥物后考慮調(diào)整出血風(fēng)險管理定期對接受長期抗凝治療的患者進(jìn)行出血風(fēng)險評估，時間系統(tǒng)評估心血管風(fēng)險，尤其是對無誘因肺栓行心肺運動試驗，評估肺栓塞患者是否存在持續(xù)性呼吸困難或右心衰竭癥狀；建議既往避孕藥物相關(guān)性肺栓塞患者，在未來妊娠期、產(chǎn)防性治療出血風(fēng)險管理定期評估出血風(fēng)險，當(dāng)出現(xiàn)新的可變危險因素或出血限制急性心血管疾病合并肺栓塞患者抗血小板聚集及抗凝藥物重疊使用時間；APS:抗磷脂綜合征，CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高血壓圖9急性肺栓塞后整體管理方法42.推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排44.應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA(低輻射劑量方案)來排除妊娠期45.推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長期抗46.妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療(Ⅱa,C)。47.不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs(Ia,C)。48.不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷(Ⅲ,B)。A);如無胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險，可首選阿哌沙班、利50.推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個月(I,A)。51.推薦對惡性腫瘤未治愈患者，如出血風(fēng)險不高，延長抗凝時間甚至終身抗凝(Ⅱa,A)。52.不推薦對正在進(jìn)行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者53.若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無明確誘因的急性肺栓塞 55.不推薦對有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級親屬常規(guī)進(jìn)行56.推薦可在任意時間點進(jìn)行基因檢測，高通量測序陽性結(jié)果需57.初次發(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個月，并58.蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑進(jìn)60.對于輕或中型COVID-19住院患者，若VTE風(fēng)通肝素(I,B);若出血風(fēng)險高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，出血風(fēng)63.推薦首選超聲心動圖，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖，篩查急性肺栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否存在心內(nèi)缺損(Ia,B)。64.推薦首選肺V/Q顯像篩查CTEPH,結(jié)果陰性可基本除外CTEPH 合并抗磷脂綜合征的患者推薦使用維生素K拮抗劑(I,C);推薦可以手術(shù)的CTEPH患者首選肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(I,B);動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或術(shù)后殘余肺高血壓患者行經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù) B)治療，可考慮鳥苷酸環(huán)化酶激動劑或5型磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑或腸外使用前列環(huán)素類藥物聯(lián)合治療(Ⅱb,C)。2.建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5mg/L”標(biāo)準(zhǔn)；不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者肺栓塞診斷。4.建議對急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進(jìn)行肺栓塞排5.對于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據(jù)臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。6.對于PESI評分低或sPESI評分為0分的患者，建議通過影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查來評估右心室功能。二、危險分層1.明確急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險評價的相關(guān)性。2.強調(diào)超聲心動圖和CTPA在評價右心功能方面是急性肺栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。三、抗凝治療1.建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選DOACs。2.強調(diào)對高危肺栓塞患者應(yīng)盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療。3.強調(diào)對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝治療療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險；對于非一過性或可逆性危險因素所致VTE復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。4.推薦對于非消化道腫瘤或非出血高風(fēng)險的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs(如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班)代替低分子肝素進(jìn)行抗凝治療；對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長期抗凝治療。5.抗凝治療超過6個月時