廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量根本原因分析考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)某病房患者跌倒事件頻發(fā)，根本原因分析的首要步驟是：A.調(diào)查患者個(gè)人病史B.檢查環(huán)境安全隱患C.分析護(hù)士責(zé)任心問題D.調(diào)閱護(hù)理記錄完整性2.廈門市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，靜脈輸液相關(guān)感染率較高，根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.患者免疫力下降B.護(hù)士手衛(wèi)生依從性C.靜脈導(dǎo)管材質(zhì)問題D.環(huán)境消毒頻率不足3.某患者因留置導(dǎo)尿管發(fā)生尿路感染，根據(jù)根本原因分析法（RCA），以下哪項(xiàng)最可能為根本原因：A.患者本身泌尿系統(tǒng)疾病B.導(dǎo)尿管留置時(shí)間過長C.護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作D.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)不足4.在廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核中，發(fā)現(xiàn)某科室壓瘡發(fā)生率超標(biāo)，根本原因分析應(yīng)優(yōu)先考慮：A.患者營養(yǎng)不良B.護(hù)士翻身頻率不足C.床墊材質(zhì)不合適D.患者皮膚清潔不到位5.某護(hù)士在廈門市人民醫(yī)院工作時(shí)，因操作失誤導(dǎo)致患者輸液外滲，根本原因分析的核心是：A.護(hù)士技能培訓(xùn)不足B.護(hù)士工作負(fù)荷過重C.護(hù)士情緒波動(dòng)較大D.護(hù)士職業(yè)倦怠明顯6.廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度低，根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)調(diào)查：A.患者期望值過高B.護(hù)士溝通技巧不足C.護(hù)理服務(wù)流程復(fù)雜D.醫(yī)護(hù)人員配合度低7.某病房發(fā)生患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件，根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.患者配合度不高B.護(hù)士執(zhí)行雙人核對(duì)制度不嚴(yán)格C.身份識(shí)別腕帶質(zhì)量差D.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不足8.在廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)藥品管理混亂，根本原因分析應(yīng)優(yōu)先考慮：A.藥品存儲(chǔ)條件不當(dāng)B.護(hù)士藥品調(diào)配錯(cuò)誤C.藥品管理系統(tǒng)不完善D.護(hù)士藥品知識(shí)缺乏9.某患者因輸血反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重過敏，根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：A.患者過敏體質(zhì)B.輸血前皮試不充分C.血液制品質(zhì)量合格D.護(hù)士觀察不仔細(xì)10.廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，發(fā)現(xiàn)患者出院指導(dǎo)不到位，根本原因分析應(yīng)考慮：A.患者記憶力減退B.護(hù)士缺乏專業(yè)指導(dǎo)資料C.出院流程設(shè)計(jì)不合理D.患者拒絕接受指導(dǎo)二、多選題（每題3分，共10題）11.在廈門市人民醫(yī)院進(jìn)行根本原因分析時(shí)，常用的工具和方法包括：A.5Why分析法B.魚骨圖C.故障樹分析D.流程圖E.關(guān)鍵事件法12.廈門市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件根本原因分析中，需要考慮的因素有：A.人因因素B.系統(tǒng)缺陷C.環(huán)境因素D.護(hù)士個(gè)人素質(zhì)E.醫(yī)院管理問題13.某患者因留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生敗血癥，根本原因分析可能涉及：A.導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范B.護(hù)士手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)C.導(dǎo)管選擇不合理D.患者自身免疫力E.醫(yī)院感染控制流程不完善14.在廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，根本原因分析應(yīng)考慮的維度包括：A.護(hù)理流程B.護(hù)理人員C.設(shè)備設(shè)施D.患者因素E.管理體系15.某病房發(fā)生患者墜床事件，根本原因分析應(yīng)重點(diǎn)調(diào)查：A.患者病情變化B.護(hù)士巡視頻率不足C.環(huán)境防滑措施不到位D.護(hù)士專業(yè)技能不足E.患者及家屬教育不足16.在廈門市人民醫(yī)院進(jìn)行根本原因分析時(shí)，需要收集的信息包括：A.事件經(jīng)過描述B.相關(guān)人員訪談?dòng)涗汣.觀察記錄D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析E.患者滿意度調(diào)查17.某患者因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致不良反應(yīng)，根本原因分析可能涉及：A.護(hù)士用藥核對(duì)不嚴(yán)格B.藥品管理制度不完善C.護(hù)士工作負(fù)荷過重D.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不足E.護(hù)士職業(yè)倦怠18.在廈門市人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，根本原因分析應(yīng)考慮的因素包括：A.護(hù)理人員培訓(xùn)B.護(hù)理服務(wù)流程C.設(shè)備維護(hù)D.患者教育E.管理監(jiān)督19.某患者因?qū)蚬芰糁貌划?dāng)發(fā)生尿路感染，根本原因分析可能涉及：A.護(hù)士操作不規(guī)范B.導(dǎo)尿管選擇不合理C.患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣D.醫(yī)院感染控制流程E.護(hù)士專業(yè)技能不足20.在廈門市人民醫(yī)院進(jìn)行根本原因分析時(shí)，需要考慮的改進(jìn)措施包括：A.優(yōu)化護(hù)理流程B.加強(qiáng)人員培訓(xùn)C.改進(jìn)設(shè)備設(shè)施D.完善管理制度E.提高患者滿意度三、案例分析題（每題10分，共5題）21.案例背景：某患者在廈門市人民醫(yī)院治療期間，因護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染。請(qǐng)運(yùn)用根本原因分析法，分析該事件的根本原因并提出改進(jìn)措施。22.案例背景：某患者在廈門市人民醫(yī)院住院期間，因輸液外滲導(dǎo)致局部組織壞死。請(qǐng)運(yùn)用根本原因分析法，分析該事件的根本原因并提出改進(jìn)措施。23.案例背景：某患者在廈門市人民醫(yī)院手術(shù)期間，因身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致輸錯(cuò)血。請(qǐng)運(yùn)用根本原因分析法，分析該事件的根本原因并提出改進(jìn)措施。24.案例背景：某患者在廈門市人民醫(yī)院留置導(dǎo)尿管期間，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生尿路感染。請(qǐng)運(yùn)用根本原因分析法，分析該事件的根本原因并提出改進(jìn)措施。25.案例背景：某患者在廈門市人民醫(yī)院治療期間，因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致不良反應(yīng)。請(qǐng)運(yùn)用根本原因分析法，分析該事件的根本原因并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題1.B解析：根據(jù)根本原因分析法（RCA），應(yīng)首先從系統(tǒng)層面尋找問題根源，環(huán)境安全隱患是系統(tǒng)性因素，需優(yōu)先檢查。2.B解析：靜脈輸液相關(guān)感染的主要原因是護(hù)士手衛(wèi)生依從性，這是可干預(yù)的系統(tǒng)性因素。3.C解析：護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是導(dǎo)致尿路感染的根本原因，屬于人因因素。4.B解析：護(hù)士翻身頻率不足是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的直接原因，屬于系統(tǒng)性因素。5.A解析：操作失誤的根本原因是護(hù)士技能培訓(xùn)不足，屬于人因因素。6.B解析：患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度低的主要原因是護(hù)士溝通技巧不足，屬于人因因素。7.B解析：患者身份識(shí)別錯(cuò)誤的主要原因是護(hù)士執(zhí)行雙人核對(duì)制度不嚴(yán)格，屬于系統(tǒng)性因素。8.C解析：藥品管理混亂的根本原因是藥品管理系統(tǒng)不完善，屬于系統(tǒng)性因素。9.B解析：輸血反應(yīng)的根本原因是輸血前皮試不充分，屬于系統(tǒng)性因素。10.C解析：患者出院指導(dǎo)不到位的主要原因是出院流程設(shè)計(jì)不合理，屬于系統(tǒng)性因素。二、多選題11.A、B、C、D、E解析：根本原因分析法常用的工具和方法包括5Why分析法、魚骨圖、故障樹分析、流程圖和關(guān)鍵事件法。12.A、B、C、D、E解析：護(hù)理不良事件根本原因分析需要考慮人因因素、系統(tǒng)缺陷、環(huán)境因素、護(hù)士個(gè)人素質(zhì)和醫(yī)院管理問題。13.A、B、C、E解析：留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生敗血癥的根本原因可能涉及導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、護(hù)士手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、導(dǎo)管選擇不合理和醫(yī)院感染控制流程不完善。14.A、B、C、D、E解析：根本原因分析應(yīng)考慮護(hù)理流程、護(hù)理人員、設(shè)備設(shè)施、患者因素和管理體系等維度。15.A、B、C、D、E解析：患者墜床事件的根本原因可能涉及患者病情變化、護(hù)士巡視頻率不足、環(huán)境防滑措施不到位、護(hù)士專業(yè)技能不足和患者及家屬教育不足。16.A、B、C、D、E解析：根本原因分析需要收集事件經(jīng)過描述、相關(guān)人員訪談?dòng)涗?、觀察記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和患者滿意度調(diào)查等信息。17.A、B、C、D、E解析：用藥錯(cuò)誤的根本原因可能涉及護(hù)士用藥核對(duì)不嚴(yán)格、藥品管理制度不完善、護(hù)士工作負(fù)荷過重、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不足和護(hù)士職業(yè)倦怠。18.A、B、C、D、E解析：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的根本原因分析應(yīng)考慮護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理服務(wù)流程、設(shè)備維護(hù)、患者教育和管理監(jiān)督等因素。19.A、B、D、E解析：導(dǎo)尿管留置不當(dāng)發(fā)生尿路感染的根本原因可能涉及護(hù)士操作不規(guī)范、導(dǎo)尿管選擇不合理、醫(yī)院感染控制流程和護(hù)士專業(yè)技能不足。20.A、B、C、D、E解析：根本原因分析需要考慮優(yōu)化護(hù)理流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、改進(jìn)設(shè)備設(shè)施、完善管理制度和提高患者滿意度等改進(jìn)措施。三、案例分析題21.根本原因分析：（1）護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度是直接原因；（2）醫(yī)院手衛(wèi)生培訓(xùn)不到位是系統(tǒng)性因素；（3）手衛(wèi)生依從性監(jiān)督機(jī)制不完善是管理問題。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高護(hù)士意識(shí)；（2）完善手衛(wèi)生依從性監(jiān)督機(jī)制；（3）優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施，方便護(hù)士使用。22.根本原因分析：（1）護(hù)士未正確評(píng)估血管，導(dǎo)致輸液外滲；（2）護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)不足是系統(tǒng)性因素；（3）輸液巡視制度不完善是管理問題。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)；（2）完善輸液巡視制度，提高觀察頻率；（3）優(yōu)化輸液工具，減少外滲風(fēng)險(xiǎn)。23.根本原因分析：（1）護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度；（2）醫(yī)院身份識(shí)別流程不完善是系統(tǒng)性因素；（3）信息系統(tǒng)支持不足是技術(shù)問題。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)身份識(shí)別培訓(xùn)，提高護(hù)士意識(shí)；（2）完善身份識(shí)別流程，增加核對(duì)環(huán)節(jié)；（3）優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高識(shí)別效率。24.根本原因分析：（1）護(hù)士未正確護(hù)理導(dǎo)尿管，導(dǎo)致感染；（2）醫(yī)院感染控制培訓(xùn)不到位是系統(tǒng)性因素；（3）導(dǎo)尿管管理流程不完善是管理問題。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)感染控制培訓(xùn)，提高護(hù)士意識(shí)；（2）完善導(dǎo)尿管管理流程