上饒市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，患者主訴的記錄要求是（）。A.必須使用醫(yī)學術(shù)語B.應簡明扼要，不超過3句話C.需詳細描述所有癥狀D.僅記錄陽性癥狀2.腫瘤內(nèi)科病歷中，首次病程記錄的完成時限要求是（）。A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.患者入院后24小時內(nèi)D.患者病情變化時隨時記錄3.病歷中記錄的醫(yī)囑，以下哪項不符合規(guī)范？（）A.日期、時間、醫(yī)師簽名齊全B.長期醫(yī)囑需注明停止時間C.臨時醫(yī)囑可省略執(zhí)行者簽名D.醫(yī)囑內(nèi)容應與病歷其他記錄一致4.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫要求不包括（）。A.記錄患者出院日期B.列出主要診療過程C.描述患者出院時病情D.附上患者家庭住址電話5.病歷書寫中，對于患者過敏史，以下描述錯誤的是（）。A.必須記錄過敏物質(zhì)名稱B.僅需記錄過敏反應類型C.應注明首次過敏時間D.過敏藥物需標注劑量6.首次病程記錄中，以下哪項內(nèi)容必須包含？（）A.患者既往病史B.治療方案討論C.檢驗檢查結(jié)果分析D.醫(yī)師個人推斷7.病歷中記錄的護理記錄，以下哪項不符合規(guī)范？（）A.時間必須精確到分鐘B.護理措施需與醫(yī)囑一致C.僅記錄陽性護理結(jié)果D.簽名需為當班護士8.腫瘤內(nèi)科病歷中，術(shù)前討論記錄的完成時限要求是（）。A.手術(shù)前1天內(nèi)B.手術(shù)前3天內(nèi)C.手術(shù)前5天內(nèi)D.手術(shù)前隨時記錄9.病歷書寫中，對于患者病情變化，以下描述錯誤的是（）。A.必須記錄時間、地點、人物B.僅需記錄癥狀變化C.應分析變化原因D.需醫(yī)師簽名確認10.病歷中記錄的手術(shù)記錄，以下哪項內(nèi)容必須包含？（）A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時間及手術(shù)醫(yī)師簽名C.手術(shù)出血量D.術(shù)后并發(fā)癥描述二、多選題（每題3分，共10題）1.腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于必填項？（）A.患者基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.既往史及過敏史D.治療方案及醫(yī)囑2.病歷書寫中，以下哪些情況需要及時記錄？（）A.患者病情突然變化B.醫(yī)師調(diào)整治療方案C.患者主訴不適D.醫(yī)護人員溝通記錄3.首次病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需重點記錄？（）A.患者入院診斷B.檢驗檢查結(jié)果C.治療計劃討論D.醫(yī)師個人意見4.病歷書寫中，以下哪些屬于醫(yī)療安全風險點？（）A.醫(yī)囑執(zhí)行錯誤B.病情記錄不完整C.護理記錄缺失D.手術(shù)記錄遺漏5.腫瘤內(nèi)科病歷中，以下哪些內(nèi)容需詳細記錄？（）A.患者疼痛評估B.藥物使用情況C.支持治療措施D.患者心理狀態(tài)6.病歷書寫中，以下哪些情況需要啟動多學科會診（MDT）記錄？（）A.患者病情復雜B.治療方案不確定C.需要多個科室協(xié)作D.患者預后不良7.病歷中記錄的護理記錄，以下哪些內(nèi)容需重點記錄？（）A.患者生命體征變化B.護理措施執(zhí)行情況C.患者及家屬溝通D.護理并發(fā)癥處理8.腫瘤內(nèi)科病歷中，以下哪些屬于手術(shù)記錄的必填項？（）A.手術(shù)時間及術(shù)式B.手術(shù)醫(yī)師及助手簽名C.手術(shù)出血量及輸血情況D.術(shù)后并發(fā)癥及處理9.病歷書寫中，以下哪些情況需要記錄醫(yī)患溝通？（）A.患者及家屬對治療方案的意見B.醫(yī)師解釋病情及風險C.患者拒絕治療的情況D.醫(yī)師簽名確認溝通內(nèi)容10.病歷中記錄的出院小結(jié)，以下哪些內(nèi)容需重點記錄？（）A.出院診斷及治療結(jié)果B.患者出院時病情C.出院指導及隨訪計劃D.醫(yī)師簽名及日期三、判斷題（每題2分，共15題）1.病歷書寫中，患者主訴必須使用醫(yī)學術(shù)語。（×）2.首次病程記錄的完成時限要求是患者入院后6小時內(nèi)。（√）3.病歷中記錄的醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑可省略執(zhí)行者簽名。（×）4.腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫要求不包括患者出院時病情。（×）5.病歷書寫中，對于患者過敏史，僅需記錄過敏反應類型。（×）6.首次病程記錄中，必須包含患者既往病史。（×）7.病歷中記錄的護理記錄，時間必須精確到分鐘。（√）8.腫瘤內(nèi)科病歷中，術(shù)前討論記錄的完成時限要求是手術(shù)前1天內(nèi)。（√）9.病歷書寫中，對于患者病情變化，僅需記錄癥狀變化。（×）10.病歷中記錄的手術(shù)記錄，必須包含術(shù)后并發(fā)癥描述。（×）11.病歷書寫中，患者基本信息包括姓名、性別、年齡、住院號等。（√）12.病歷中記錄的檢驗檢查結(jié)果，必須注明報告時間。（√）13.病歷書寫中，醫(yī)囑內(nèi)容應與病歷其他記錄一致。（√）14.腫瘤內(nèi)科病歷中，患者疼痛評估需詳細記錄。（√）15.病歷中記錄的醫(yī)患溝通，無需醫(yī)師簽名確認。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述腫瘤內(nèi)科病歷書寫中，主訴的記錄要求。2.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。3.簡述腫瘤內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑書寫的基本規(guī)范。4.簡述腫瘤內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄的必填項。5.簡述腫瘤內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，62歲，因“右側(cè)肺癌”入院，入院后診斷為“晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移”。病歷中記錄了患者主訴、現(xiàn)病史，但未記錄患者疼痛評估及用藥情況。請分析該病歷存在哪些問題，并提出改進建議。2.患者李某，女，45歲，因“乳腺癌”入院，行“乳腺癌根治術(shù)”。手術(shù)記錄中僅記錄了手術(shù)時間、術(shù)式及手術(shù)醫(yī)師簽名，未記錄手術(shù)出血量、輸血情況及術(shù)后并發(fā)癥。請分析該病歷存在哪些問題，并提出改進建議。答案與解析一、單選題答案1.B2.C3.C4.D5.B6.A7.C8.B9.B10.B解析：1.主訴應簡明扼要，不超過3句話，避免使用醫(yī)學術(shù)語。2.首次病程記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.臨時醫(yī)囑需記錄執(zhí)行者簽名，不得省略。4.出院小結(jié)需記錄患者出院時病情，但無需附上家庭住址電話。5.過敏史需記錄過敏物質(zhì)名稱、首次過敏時間及過敏反應類型。二、多選題答案1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：1.病歷書寫必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、治療方案及醫(yī)囑。2.患者病情變化、治療方案調(diào)整、主訴不適、醫(yī)護人員溝通等均需及時記錄。3.首次病程記錄需重點記錄入院診斷、檢驗檢查結(jié)果、治療計劃討論。4.醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、病情記錄不完整、護理記錄缺失、手術(shù)記錄遺漏均屬于醫(yī)療安全風險點。5.腫瘤內(nèi)科病歷需詳細記錄患者疼痛評估、藥物使用、支持治療及心理狀態(tài)。三、判斷題答案1.×2.√3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.×11.√12.√13.√14.√15.×解析：1.主訴應簡明，避免使用醫(yī)學術(shù)語。7.護理記錄時間需精確到分鐘。9.病情變化需記錄時間、地點、人物及原因分析。四、簡答題答案1.主訴記錄要求：簡明扼要，不超過3句話，避免使用醫(yī)學術(shù)語，需反映患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時間。2.首次病程記錄主要內(nèi)容：入院診斷、檢驗檢查結(jié)果分析、治療計劃討論、病情初步分析及處理措施。3.醫(yī)囑書寫規(guī)范：日期、時間、醫(yī)師簽名齊全，長期醫(yī)囑需注明停止時間，臨時醫(yī)囑需記錄執(zhí)行者簽名，醫(yī)囑內(nèi)容與病歷記錄一致。4.手術(shù)記錄必填項：手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)醫(yī)師及助手簽名、手術(shù)出血量及輸血情況。5.出院小結(jié)書寫要求：記錄出院診斷、治療結(jié)果、出院時病情、出院指導及隨訪計劃，需醫(yī)師簽名及日期。五、案例分析題答案1.問題：病歷未記錄患者疼痛評估及用藥情況，違反腫瘤內(nèi)科病歷書寫規(guī)范。改進建議：-記錄患者疼痛評估（如VAS評分），并記錄止痛藥物使