無錫市中醫(yī)院「心血管專科」護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本部分主要考察心血管?？谱o(hù)理文書的規(guī)范書寫要點(diǎn)及常見錯(cuò)誤識別。1.心血管患者病情觀察記錄中，以下哪項(xiàng)描述不屬于動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容？A.血壓波動(dòng)情況B.心電圖動(dòng)態(tài)變化C.患者主訴疼痛程度D.24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)2.護(hù)理記錄中，關(guān)于“病情危重患者搶救記錄”的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是？A.必須使用紅鋼筆書寫B(tài).應(yīng)包含搶救時(shí)間、措施及效果C.由當(dāng)班護(hù)士單獨(dú)完成，無需醫(yī)師簽名D.如搶救過程中交接班，需在記錄中注明3.心絞痛發(fā)作時(shí)，患者自述“胸口像被壓住一樣”，護(hù)士在記錄中應(yīng)如何描述？A.“患者主訴心前區(qū)壓榨感”B.“患者描述疼痛為銳痛”C.“患者表示胸悶伴窒息感”D.“患者說‘感覺心臟快要跳出來了’”4.患者植入心臟起搏器后，護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.起搏參數(shù)設(shè)置值B.起搏器工作狀態(tài)（如感知、輸出）C.患者胸片顯示起搏器位置D.患者是否出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎癥狀5.心力衰竭患者使用利尿劑后，護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄？A.患者自述“腿腫好轉(zhuǎn)”B.24小時(shí)尿量增加500mlC.患者情緒“比昨天好很多”D.患者食欲“比昨天增加”6.急性心肌梗死患者溶栓治療護(hù)理記錄中，以下哪項(xiàng)屬于無效指標(biāo)？A.溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常B.溶栓后3小時(shí)心肌酶譜升高C.溶栓后6小時(shí)胸痛完全緩解D.溶栓后12小時(shí)心電圖ST段回落≥50%7.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，關(guān)于抗凝治療的記錄，以下錯(cuò)誤的是？A.記錄國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測結(jié)果B.記錄患者是否出現(xiàn)牙齦出血C.記錄患者是否按時(shí)服藥D.記錄患者“感覺身體很健康”8.護(hù)理記錄中，關(guān)于“出院指導(dǎo)”的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)根據(jù)患者文化程度調(diào)整語言難度B.需記錄患者是否理解指導(dǎo)內(nèi)容C.應(yīng)包含飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等具體內(nèi)容D.可由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立完成，無需主管護(hù)師審核9.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，關(guān)于“傷口護(hù)理”的記錄，以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)內(nèi)容？A.傷口敷料滲血情況B.傷口周圍皮膚顏色及溫度C.患者是否出現(xiàn)傷口感染跡象D.患者對傷口拆線的心理反應(yīng)10.護(hù)理記錄中，關(guān)于“病情評估”的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)包含患者生命體征、意識狀態(tài)等客觀指標(biāo)B.可僅記錄患者主觀感受，如“感覺舒服”C.應(yīng)與醫(yī)囑保持一致，無矛盾描述D.如患者病情變化，需及時(shí)更新記錄二、多選題（每題3分，共10題）說明：本部分主要考察心血管?？谱o(hù)理文書的綜合判斷能力及關(guān)鍵信息掌握情況。1.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄的指標(biāo)包括？A.患者每日體重變化B.肺部啰音消失情況C.患者每日液體入量D.患者雙下肢水腫消退情況2.心律失常患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容包括？A.心電圖檢查結(jié)果及變化B.患者是否出現(xiàn)頭暈、黑矇等癥狀C.抗心律失常藥物的使用及效果D.患者對疾病的認(rèn)知程度3.心絞痛患者護(hù)理記錄中，需記錄的疼痛評估內(nèi)容包括？A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛持續(xù)時(shí)間D.疼痛發(fā)生時(shí)間4.心臟術(shù)后患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥包括？A.心律失常B.肺部感染C.深靜脈血栓D.切口感染5.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，需記錄的評估內(nèi)容包括？A.心電圖檢查結(jié)果B.患者是否出現(xiàn)黑矇C.服用抗凝藥物的依從性D.患者是否出現(xiàn)出血傾向6.急性心肌梗死患者護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括？A.肌酸激酶（CK）及MB亞型B.谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）C.腎功能（BUN、Cr）D.血常規(guī)7.心力衰竭患者使用利尿劑后，需重點(diǎn)記錄的副作用包括？A.低鉀血癥B.體位性低血壓C.脫水D.腎功能惡化8.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，需記錄的傷口護(hù)理內(nèi)容包括？A.傷口敷料更換情況B.傷口周圍皮膚情況C.引流管護(hù)理D.患者傷口疼痛程度9.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，需記錄的抗凝治療監(jiān)測內(nèi)容包括？A.INR值B.凝血時(shí)間C.患者出血傾向D.肝功能10.心絞痛患者護(hù)理記錄中，需記錄的康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括？A.飲食指導(dǎo)B.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)C.用藥指導(dǎo)D.疼痛管理三、判斷題（每題2分，共10題）說明：本部分主要考察對心血管專科護(hù)理文書書寫規(guī)范的理解及判斷能力。1.心血管患者病情觀察記錄中，只需記錄患者的主訴癥狀，客觀指標(biāo)可忽略。（×）2.護(hù)理記錄中，病情危重患者搶救記錄必須由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士共同完成并簽名。（√）3.心絞痛患者疼痛發(fā)作時(shí)，患者自述“感覺像有人用錘子敲胸口”，護(hù)士應(yīng)記錄為“劇烈疼痛”。（×）4.心力衰竭患者使用利尿劑后，記錄“患者水腫消退”即可，無需記錄具體測量數(shù)據(jù)。（×）5.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，關(guān)于“患者情緒穩(wěn)定”的描述不屬于客觀指標(biāo)。（√）6.急性心肌梗死患者溶栓治療護(hù)理記錄中，記錄“患者胸痛緩解”即可，無需記錄心電圖變化。（×）7.心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中，記錄“患者表示會(huì)按時(shí)服藥”即可，無需記錄實(shí)際服藥情況。（×）8.護(hù)理記錄中，關(guān)于“出院指導(dǎo)”的記錄可由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立完成，無需主管護(hù)師審核。（×）9.心臟手術(shù)后患者護(hù)理記錄中，記錄“患者傷口愈合良好”即可，無需記錄具體觀察指標(biāo)。（×）10.心力衰竭患者護(hù)理記錄中，記錄“患者表示會(huì)注意休息”即可，無需記錄實(shí)際休息情況。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：本部分主要考察對心血管?？谱o(hù)理文書書寫規(guī)范的掌握及實(shí)際應(yīng)用能力。1.簡述心力衰竭患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的指標(biāo)有哪些？答：需重點(diǎn)記錄生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）、液體出入量、水腫消退情況、肺啰音變化、尿量、體重變化、癥狀緩解情況、藥物使用及副作用等。2.簡述心臟術(shù)后患者護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的并發(fā)癥有哪些？答：需重點(diǎn)記錄心律失常、肺部感染、深靜脈血栓、切口感染、心力衰竭復(fù)發(fā)、電解質(zhì)紊亂等。3.簡述心房顫動(dòng)患者護(hù)理記錄中需記錄的抗凝治療監(jiān)測內(nèi)容有哪些？答：需記錄INR值、凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、患者出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)）、藥物使用情況及依從性等。4.簡述護(hù)理記錄中關(guān)于“出院指導(dǎo)”的書寫要求有哪些？答：需根據(jù)患者文化程度調(diào)整語言難度、記錄患者是否理解指導(dǎo)內(nèi)容、包含飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理調(diào)適等具體內(nèi)容，并由主管護(hù)師審核簽字。五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：本部分主要考察對心血管專科護(hù)理文書書寫實(shí)際應(yīng)用能力的綜合判斷能力。1.患者張先生，65歲，因“急性心肌梗死”入院，接受溶栓治療后病情好轉(zhuǎn)。護(hù)理記錄中記載：“患者胸痛緩解，情緒穩(wěn)定，表示會(huì)按時(shí)服藥?！闭垎栐撚涗洿嬖谀男﹩栴}？如何改進(jìn)？答：存在問題：①未記錄客觀指標(biāo)（如心電圖變化、心肌酶譜結(jié)果）；②未記錄溶栓治療的效果（如是否出現(xiàn)再灌注性心律失常）；③未記錄患者服藥的具體情況（如是否按時(shí)、劑量是否準(zhǔn)確）。改進(jìn)：應(yīng)記錄心電圖ST段回落情況、心肌酶譜變化、生命體征、藥物使用及副作用、患者服藥依從性等。2.患者李女士，72歲，因“心力衰竭”入院，使用利尿劑治療后，患者自述“腿腫好轉(zhuǎn)，但感覺疲勞”。護(hù)理記錄中記載：“患者表示腿腫好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定。”請問該記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？答：存在問題：①未記錄具體的客觀指標(biāo)（如水腫消退程度、尿量變化）；②未記錄患者的副作用（如疲勞）；③未記錄藥物使用的副作用監(jiān)測（如低鉀血癥）。改進(jìn)：應(yīng)記錄水腫消退的具體部位及程度、24小時(shí)尿量、生命體征、電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果、患者副作用及應(yīng)對措施等。答案與解析一、單選題答案與解析1.D（24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)屬于入院評估或階段性總結(jié)內(nèi)容，非動(dòng)態(tài)觀察）。2.C（病情危重?fù)尵扔涗浶栳t(yī)師簽名確認(rèn)）。3.A（心絞痛疼痛性質(zhì)為壓榨感，需客觀描述）。4.C（胸片顯示起搏器位置屬于影像學(xué)資料，非護(hù)理記錄重點(diǎn)）。5.B（尿量是評估利尿效果的關(guān)鍵指標(biāo)）。6.B（溶栓后3小時(shí)心肌酶譜升高可能屬于假性升高，需結(jié)合其他指標(biāo)判斷）。7.D（需記錄患者實(shí)際服藥情況，而非主觀感受）。8.D（出院指導(dǎo)需主管護(hù)師審核簽字）。9.D（傷口拆線心理反應(yīng)屬于主觀內(nèi)容，非重點(diǎn)記錄指標(biāo)）。10.B（主觀感受需結(jié)合客觀指標(biāo)綜合記錄）。二、多選題答案與解析1.ABCD（均屬心力衰竭關(guān)鍵指標(biāo)）。2.ABCD（均屬心律失常重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容）。3.ABC（疼痛評估需包含這三要素）。4.ABCD（均屬心臟術(shù)后常見并發(fā)癥）。5.ABCD（均屬心房顫動(dòng)評估內(nèi)容）。6.ABCD（均屬急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)）。7.ABCD（均屬利尿劑可能副作用）。8.ABCD（均屬傷口護(hù)理內(nèi)容）。9.ABCD（均屬抗凝治療監(jiān)測內(nèi)容）。10.ABCD（均屬心絞痛康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容）。三、判斷題答案與解析1.×（需記錄客觀指標(biāo)）。2.√（需醫(yī)師和護(hù)士共同完成）。3.×（應(yīng)記錄具體疼痛性質(zhì)）。4.×（需記錄具體測量數(shù)據(jù)）。5.√（情緒屬于主觀指標(biāo)）。6.×（需記錄心電圖變化）。7.×（需記錄實(shí)際服藥情況）。8.×（需主管護(hù)師審核）。9.×（需記錄具體觀察指標(biāo)）。10.×（需記錄實(shí)際休息情況）。四、簡答題答案與解析