急診科創(chuàng)傷診療常規(guī)臨床診療指南一、創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷是各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。急診科作為醫(yī)院的前沿陣地，經(jīng)常會(huì)遇到各類創(chuàng)傷患者，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。二、創(chuàng)傷的評(píng)估（一）初期評(píng)估初期評(píng)估的目的是迅速識(shí)別并處理威脅生命的情況，遵循“ABCDE”原則。1.氣道（Airway）-觀察患者是否能正常說(shuō)話或發(fā)聲，有無(wú)喘鳴音、呼吸困難等。對(duì)于有頭面部創(chuàng)傷、意識(shí)障礙等可能影響氣道通暢的患者，要特別警惕氣道梗阻的發(fā)生。-若患者存在氣道梗阻，應(yīng)立即采取措施解除梗阻，如清除口腔異物、調(diào)整頭部位置（采用仰頭-抬頜法或推舉下頜法）。對(duì)于嚴(yán)重氣道梗阻無(wú)法解除者，可能需要進(jìn)行緊急氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等操作。2.呼吸（Breathing）-觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，有無(wú)胸廓畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)檢查雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。-若患者呼吸異常，如呼吸急促、發(fā)紺等，應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助通氣，如使用簡(jiǎn)易呼吸器或啟動(dòng)機(jī)械通氣。3.循環(huán)（Circulation）-檢查脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度，評(píng)估血壓。觀察患者有無(wú)休克的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、尿量減少等。-對(duì)于存在休克的患者，應(yīng)立即建立至少兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，必要時(shí)給予血管活性藥物維持血壓。同時(shí)，積極尋找并處理出血部位。4.殘疾（Disability）-快速評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，常用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，滿分15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。-檢查患者有無(wú)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。5.暴露（Exposure）-充分暴露患者身體，以便全面檢查有無(wú)創(chuàng)傷，但要注意保暖，避免患者體溫過(guò)低。（二）二次評(píng)估在初期評(píng)估和處理威脅生命的情況后，進(jìn)行二次評(píng)估，以全面了解患者的傷情。1.詳細(xì)病史采集-了解受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致傷因素、受傷機(jī)制等。例如，高處墜落傷可能導(dǎo)致多發(fā)骨折和內(nèi)臟損傷；銳器傷可能引起局部組織切割傷和出血。-詢問(wèn)患者既往病史，如有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等，以及藥物過(guò)敏史。2.全面體格檢查-從頭到腳進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，包括頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等。檢查有無(wú)傷口、壓痛、畸形、腫脹等。-對(duì)于腹部創(chuàng)傷，要特別注意有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，以及肝濁音界是否縮小或消失等。3.輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物等。血常規(guī)可了解患者有無(wú)貧血和感染；凝血功能檢查有助于判斷患者的凝血狀態(tài)。-影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的影像學(xué)檢查。如X線檢查可用于初步判斷骨折的情況；CT檢查對(duì)于頭部、胸部、腹部等部位的創(chuàng)傷診斷價(jià)值較高，能夠清晰顯示臟器損傷和出血情況；超聲檢查可用于快速評(píng)估腹部臟器有無(wú)損傷和腹腔內(nèi)有無(wú)積液。三、常見(jiàn)創(chuàng)傷的診療（一）頭部創(chuàng)傷1.頭皮損傷-頭皮血腫：多因鈍器傷所致，可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。較小的頭皮血腫一般可自行吸收，早期可給予冷敷以減少出血和腫脹，后期可熱敷促進(jìn)吸收。較大的帽狀腱膜下血腫或骨膜下血腫，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。-頭皮裂傷：多由銳器或鈍器打擊引起。應(yīng)立即壓迫止血，盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)時(shí)要徹底清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，一般在傷后24小時(shí)內(nèi)均可進(jìn)行一期縫合。2.顱骨骨折-線性骨折：一般無(wú)需特殊處理，但要密切觀察患者有無(wú)顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。-凹陷性骨折：若凹陷深度超過(guò)1cm，或骨折片壓迫腦組織引起神經(jīng)功能障礙，應(yīng)考慮手術(shù)治療。3.腦損傷-腦震蕩：表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘，清醒后常有逆行性遺忘、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。治療主要是臥床休息，給予對(duì)癥處理，如止痛、止吐等。-腦挫裂傷：患者意識(shí)障礙程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等癥狀。治療包括保持呼吸道通暢、降低顱內(nèi)壓（如使用甘露醇等脫水劑）、防治癲癇發(fā)作、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷伴有腦疝形成者，應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù)治療。-顱內(nèi)血腫：根據(jù)血腫的部位可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫?；颊呖沙霈F(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。CT檢查有助于明確診斷。對(duì)于血腫量較大、有明顯占位效應(yīng)或腦疝形成的患者，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（二）胸部創(chuàng)傷1.肋骨骨折-單根或多根單處肋骨骨折，治療主要是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。可采用多頭胸帶或彈性胸帶固定胸廓，減少骨折斷端的活動(dòng)，減輕疼痛。同時(shí)，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。-多根多處肋骨骨折，可導(dǎo)致胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸功能。應(yīng)立即進(jìn)行局部加壓包扎固定，糾正反常呼吸。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可能需要進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。2.氣胸-閉合性氣胸：小量氣胸可自行吸收，患者可無(wú)明顯癥狀或僅有輕度胸悶。大量氣胸可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)。-開(kāi)放性氣胸：應(yīng)立即用無(wú)菌敷料封閉傷口，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后進(jìn)行胸腔閉式引流。-張力性氣胸：是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，患者表現(xiàn)為極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺等。應(yīng)立即在患側(cè)鎖骨中線第2肋間插入粗針頭排氣減壓，然后行胸腔閉式引流術(shù)。3.血胸-少量血胸可自行吸收，可密切觀察病情變化。中量以上血胸，應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔閉式引流，以排出胸腔內(nèi)積血，促進(jìn)肺復(fù)張。對(duì)于進(jìn)行性血胸，即持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查止血。（三）腹部創(chuàng)傷1.實(shí)質(zhì)性臟器損傷-常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性臟器損傷包括肝、脾、腎等損傷?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、休克等癥狀。肝、脾損傷時(shí)，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征相對(duì)較輕。-對(duì)于病情穩(wěn)定、出血量較少的患者，可采取保守治療，包括臥床休息、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物等。但要密切觀察患者的生命體征和腹部體征變化。對(duì)于病情不穩(wěn)定、出血量大或有進(jìn)行性出血的患者，應(yīng)立即手術(shù)治療。2.空腔臟器損傷-常見(jiàn)的空腔臟器損傷有胃、腸等損傷?；颊咧饕憩F(xiàn)為劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征明顯。肝濁音界可縮小或消失，立位腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。-一旦確診空腔臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)治療，修補(bǔ)或切除損傷的臟器，并進(jìn)行腹腔沖洗和引流。（四）四肢創(chuàng)傷1.骨折-骨折的治療原則是復(fù)位、固定和功能鍛煉。對(duì)于開(kāi)放性骨折，應(yīng)首先進(jìn)行清創(chuàng)，將開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折，然后根據(jù)骨折的類型和部位選擇合適的復(fù)位和固定方法。-復(fù)位方法包括手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位。手法復(fù)位適用于大多數(shù)骨折，操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨折周圍組織的損傷較小。切開(kāi)復(fù)位適用于手法復(fù)位失敗、骨折端有軟組織嵌入、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等情況。-固定方法有外固定和內(nèi)固定。外固定包括石膏固定、小夾板固定、牽引等；內(nèi)固定包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?骨折患者在固定期間應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)肢體功能。早期可進(jìn)行肌肉收縮和舒張活動(dòng)，后期逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。2.關(guān)節(jié)脫位-關(guān)節(jié)脫位多由暴力作用引起，常見(jiàn)于肩、肘、髖等關(guān)節(jié)?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等。-治療原則是盡早復(fù)位，復(fù)位方法包括手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位。手法復(fù)位應(yīng)在適當(dāng)?shù)穆樽硐逻M(jìn)行，復(fù)位后應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，一般固定3周左右，然后進(jìn)行功能鍛煉。四、創(chuàng)傷的并發(fā)癥防治1.感染-創(chuàng)傷患者由于皮膚和黏膜屏障受損，容易發(fā)生感染。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行傷口清創(chuàng)和換藥，保持傷口清潔。根據(jù)患者的具體情況合理使用抗生素，預(yù)防和治療感染。對(duì)于開(kāi)放性骨折和深部組織損傷的患者，應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。2.休克-創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由于失血、失液等原因引起。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克。同時(shí)，積極處理出血部位，控制出血。對(duì)于嚴(yán)重休克患者，可使用血管活性藥物維持血壓。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）-MODS是創(chuàng)傷患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，可累及多個(gè)器官，如肺、腎、肝、心等。治療主要是積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要器官功能?？刹捎脵C(jī)械通氣支持呼吸功能，血液凈化治療改善腎功能等。五、創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和后續(xù)治療1.轉(zhuǎn)運(yùn)-對(duì)于需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院或?qū)？瓶剖疫M(jìn)一步治療的創(chuàng)傷患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保患者的生命體征穩(wěn)定，做好必要的處理和準(zhǔn)備工作。如保