昏迷入院護理評估演講人：日期:目

錄CATALOGUE02生命體征監(jiān)測01初步評估與診斷03神經(jīng)系統(tǒng)功能評估04呼吸與循環(huán)系統(tǒng)護理05營養(yǎng)與排泄管理06并發(fā)癥預防策略初步評估與診斷01既往疾病史需詳細詢問患者既往是否有心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等可能引發(fā)昏迷的慢性病史，并記錄用藥情況（如抗凝劑、降糖藥等）。病史信息收集近期癥狀演變重點了解昏迷前是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等癥狀，以及癥狀持續(xù)時間和發(fā)展速度，這些信息對病因判斷至關(guān)重要。外傷及中毒線索排查患者近期是否遭受頭部外傷、接觸有毒物質(zhì)（如一氧化碳、藥物過量）或存在自殺傾向行為，需結(jié)合家屬或目擊者陳述驗證。意識狀態(tài)分級通過睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）和運動反應（1-6分）量化評估意識障礙程度，總分≤8分定義為重度昏迷，需緊急干預。Glasgow昏迷評分（GCS）觀察瞳孔大小、對稱性及對光反射，結(jié)合角膜反射、咳嗽反射等評估腦干功能完整性，雙側(cè)瞳孔散大固定提示預后不良。瞳孔反射與腦干功能施加疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）觀察患者肢體躲避動作或去大腦/去皮質(zhì)強直姿勢，區(qū)分不同層次的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。疼痛刺激反應緊急護理計劃制定氣道管理與呼吸支持立即清除口腔分泌物，置入鼻咽通氣道或氣管插管，監(jiān)測血氧飽和度，必要時連接呼吸機維持通氣，避免低氧血癥加重腦損傷。病因針對性干預根據(jù)初步診斷啟動相應措施，如低血糖患者靜脈推注葡萄糖，疑似腦卒中患者安排緊急影像學檢查并準備溶栓/取栓方案。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定建立靜脈通路，快速補液或使用血管活性藥物維持血壓，針對心律失?；蛐脑葱孕菘瞬扇♂槍π灾委煟_保腦灌注壓。生命體征監(jiān)測02體溫監(jiān)測通過觸診橈動脈或頸動脈觀察脈率、節(jié)律及強弱，異常脈搏（如心動過速、過緩或不規(guī)則）可能反映電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓升高或循環(huán)衰竭，需結(jié)合心電圖進一步分析。脈搏評估呼吸模式分析記錄呼吸頻率、深度及節(jié)律，異常呼吸（如潮式呼吸、長吸式呼吸）可能提示腦干損傷或代謝性酸中毒，需緊急干預以避免呼吸衰竭?；杳曰颊唧w溫調(diào)節(jié)功能可能受損，需定時測量核心體溫（如肛溫或食道溫度），警惕高熱或低體溫風險，高熱可能提示感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，低體溫需排查環(huán)境暴露或代謝異常。體溫、脈搏、呼吸檢測血壓動態(tài)監(jiān)測昏迷患者易出現(xiàn)血壓波動，高血壓可能源于顱內(nèi)壓升高或交感神經(jīng)過度興奮，低血壓需排除失血性休克或心源性因素，需每1-2小時測量并記錄趨勢。血氧飽和度管理微循環(huán)狀態(tài)評估血壓與血氧飽和度觀察持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測（SpO?）可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，SpO?低于90%需立即排查氣道梗阻、肺部感染或通氣不足，必要時給予氧療或機械通氣支持。結(jié)合毛細血管再充盈時間（CRT）及肢體末梢溫度，判斷組織灌注是否充足，CRT延長（>3秒）提示休克或外周循環(huán)障礙。體液平衡評估出入量精確記錄嚴格記錄每小時尿量、胃腸引流液及靜脈輸入量，尿量<0.5ml/kg/h可能提示腎功能不全或血容量不足，需調(diào)整補液速度或利尿治療。電解質(zhì)與滲透壓監(jiān)測定期檢測血鈉、鉀、血糖及血漿滲透壓，高鈉血癥可能因脫水或中樞性尿崩癥導致，低鈉血癥需區(qū)分抗利尿激素分泌異常或腦耗鹽綜合征。皮膚與黏膜檢查觀察皮膚彈性、眼窩凹陷及黏膜濕潤度，評估脫水或水腫程度，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）數(shù)據(jù)優(yōu)化液體復蘇方案。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估03格拉斯哥昏迷量表應用睜眼反應評估根據(jù)患者對聲音、疼痛刺激或無刺激下的自主睜眼程度進行評分（1-4分），判斷腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能狀態(tài)，需排除眼瞼水腫或外傷干擾。語言反應評估通過觀察患者對簡單指令、混亂言語或無反應等表現(xiàn)評分（1-5分），評估大腦皮層語言中樞完整性，需注意氣管插管患者需特殊標注。運動反應評估測試患者對疼痛刺激的定位、躲避或異常屈伸反應（1-6分），反映皮質(zhì)脊髓束和運動皮層功能，需區(qū)分脊髓損傷與腦損傷差異。瞳孔反射與腦干功能檢查瞳孔大小與對稱性測量瞳孔直徑（正常2-4mm），不對稱提示顳葉鉤回疝或動眼神經(jīng)受壓，需結(jié)合影像學確認中腦受壓程度。對光反射測試角膜反射與頭眼反射使用強光照射觀察瞳孔收縮速度，遲鈍或消失反映中腦頂蓋區(qū)損傷，需排除藥物（如阿托品）影響。棉絮輕觸角膜觀察閉眼反應（腦橋功能），被動轉(zhuǎn)頭時眼球反向運動（腦干完整），消失提示腦橋或延髓損傷。123肌張力與病理反射施加指甲床或胸骨壓力，觀察肢體回縮或去大腦姿勢，判斷損傷水平（皮層、間腦或腦干）。疼痛刺激定位淺感覺與深感覺測試針刺測試痛覺（脊髓丘腦束），振動覺測試（后索功能），缺失提示特定傳導通路病變，需記錄感覺平面位置。檢查肌張力增高（去皮層強直）或降低（脊髓休克），巴賓斯基征陽性提示錐體束損傷，需動態(tài)監(jiān)測變化。運動及感覺功能測試呼吸與循環(huán)系統(tǒng)護理04定期評估氣道分泌物量及黏稠度，采用負壓吸引裝置清除痰液，預防肺部感染和氣道阻塞。吸引與分泌物清除對重度昏迷或自主呼吸微弱者，需及時行氣管插管或氣管切開術(shù)，確保機械通氣通路穩(wěn)定。人工氣道建立01020304保持患者頭頸部中立位，必要時使用托下頜法或口咽通氣道維持氣道通暢，避免舌后墜導致窒息風險。體位調(diào)整與氣道開放使用加濕器或霧化裝置維持氣道濕度，防止黏膜干燥損傷，同時監(jiān)測氣體溫度避免氣道灼傷。濕化與溫化管理氣道管理措施氧療支持策略根據(jù)血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整吸入氧濃度（FiO?），避免高氧血癥或低氧血癥對腦組織的二次損傷。氧濃度精準調(diào)控設(shè)置潮氣量、呼吸頻率及PEEP值，匹配患者肺順應性，防止呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。機械通氣參數(shù)優(yōu)化對輕度呼吸功能障礙者采用鼻導管、面罩或無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），減少有創(chuàng)操作并發(fā)癥。無創(chuàng)通氣技術(shù)應用010302持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）和呼氣末二氧化碳（EtCO?），設(shè)定閾值警報并及時處理異常波動。氧合監(jiān)測與警報響應04心血管狀態(tài)監(jiān)測血流動力學評估通過有創(chuàng)動脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測實時評估心臟前負荷與后負荷，指導液體復蘇方案。02040301微循環(huán)灌注指標監(jiān)測乳酸水平、毛細血管再充盈時間（CRT）及尿量，評估組織灌注是否充分，預防多器官功能障礙。心電圖動態(tài)觀察持續(xù)心電監(jiān)護識別心律失常（如室顫、房顫）、ST段改變等異常，警惕心肌缺血或電解質(zhì)紊亂。血管活性藥物管理根據(jù)血壓、心輸出量調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素等藥物劑量，維持有效循環(huán)血量與器官灌注壓。營養(yǎng)與排泄管理05營養(yǎng)需求評估方法臨床生化指標監(jiān)測通過檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，評估患者的蛋白質(zhì)儲備及營養(yǎng)狀況，為制定個性化營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。人體測量學評估采用體重指數(shù)（BMI）、上臂圍、皮褶厚度等測量方法，綜合判斷患者的肌肉量和脂肪儲備情況，反映長期營養(yǎng)狀態(tài)。能量消耗測算通過間接測熱法或公式計算（如Harris-Benedict方程）估算患者靜息能量消耗，結(jié)合疾病應激因子調(diào)整總能量需求。胃腸道功能評估觀察腸鳴音、腹脹、排便情況，結(jié)合胃殘余量監(jiān)測，判斷患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性及消化吸收能力。優(yōu)先選擇鼻胃管或鼻腸管途徑，采用持續(xù)泵注方式輸注均衡型或疾病特異性配方，初始速率控制在20-50ml/h，逐步遞增至目標量。對存在嚴重腸梗阻、腸瘺或短腸綜合征患者，需通過中心靜脈輸注全合一營養(yǎng)液，嚴格監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝功能指標。腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭30°-45°防誤吸，定期沖洗管道避免堵塞；腸外營養(yǎng)需無菌配制、規(guī)范換藥，預防導管相關(guān)性血流感染。當患者胃腸功能恢復時，逐步減少腸外營養(yǎng)比例，同步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡至完全經(jīng)口飲食。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)實施要點腸外營養(yǎng)適應癥并發(fā)癥預防措施營養(yǎng)過渡管理排泄系統(tǒng)護理干預針對便秘患者使用滲透性緩瀉劑或開塞露，腹瀉時排查感染性因素并調(diào)整營養(yǎng)液滲透壓，維持水電解質(zhì)平衡。排便異常處理皮膚完整性維護排泄監(jiān)測記錄留置導尿期間嚴格執(zhí)行密閉引流，每日評估尿管必要性；恢復期采用間歇導尿或膀胱訓練，預防尿路感染與膀胱萎縮。每2小時翻身并檢查骨突處，使用失禁護理墊及皮膚保護膜，預防失禁性皮炎和壓力性損傷。詳細記錄尿量、尿色、排便頻率及性狀，結(jié)合出入量平衡分析，及時發(fā)現(xiàn)腎功能異?；蛳到y(tǒng)并發(fā)癥。排尿功能管理并發(fā)癥預防策略06壓瘡風險評估與預防動態(tài)監(jiān)測與分級干預對高風險患者建立壓瘡預警檔案，根據(jù)分期（紅斑、水皰、潰瘍等）采取清創(chuàng)、負壓引流或?qū)？茣\等針對性措施。定期皮膚評估與體位變換每2小時檢查受壓部位（如骶尾、足跟、肘部等），使用Braden量表評估壓瘡風險，配合氣墊床或減壓敷料降低局部壓力。營養(yǎng)支持與皮膚護理確保患者攝入足夠蛋白質(zhì)和維生素，保持皮膚清潔干燥，使用屏障霜預防失禁性皮炎，避免摩擦和剪切力損傷。感染控制措施呼吸道管理床頭抬高30°，定時吸痰并監(jiān)測痰液性狀，使用無菌技術(shù)進行氣管切開護理，預防呼吸機相關(guān)性肺炎。導管相關(guān)感染防控病房每日紫外線消毒，高頻接觸表面用含氯消毒劑擦拭；執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生規(guī)范，限制探視人員流量。嚴格無菌操作更換導尿管、中心靜脈導管等，每日評估導管必要性，盡早拔除；使用含氯