大網(wǎng)膜妊娠的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，已婚，G2P0，因“停經(jīng)56天，下腹部持續(xù)性脹痛3天，加重伴少量陰道流血1天”于2025年3月10日14:00急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2025年1月12日，停經(jīng)40天時自測尿HCG陽性，未行超聲檢查。既往體健，2023年因“左側(cè)輸卵管妊娠”行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg。下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，移動性濁音可疑陽性。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，少量暗紅色血液，宮頸舉痛陽性，子宮稍大，質(zhì)軟，壓痛明顯，子宮后方可觸及不規(guī)則包塊，大小約6cm×5cm，壓痛顯著，雙側(cè)附件區(qū)觸診不清。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血HCG：8560U/L。孕酮：12.3ng/ml。陰道超聲檢查：子宮前位，大小約6.0cm×5.5cm×4.8cm，子宮內(nèi)膜厚1.2cm，宮內(nèi)未見妊娠囊，子宮后方可見范圍約6.5cm×5.8cm×4.5cm的混合回聲包塊，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，CDFI示包塊周邊可見豐富血流信號，盆腔內(nèi)可見深約2.5cm的液性暗區(qū)。腹部CT檢查：腹腔內(nèi)可見少量積液，大網(wǎng)膜區(qū)域可見類妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，伴周圍組織滲出改變。3.診斷與治療方案：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為“異位妊娠（大網(wǎng)膜妊娠可能），腹腔內(nèi)少量出血”。立即完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、肝腎功能、心電圖等，凝血功能示PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB2.5g/L；肝腎功能未見明顯異常；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。于當(dāng)日18:00在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜上有一大小約5cm×4cm的妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，表面可見活動性出血，盆腔內(nèi)積血約300ml，雙側(cè)輸卵管及卵巢未見明顯異常。遂行腹腔鏡下大網(wǎng)膜妊娠病灶切除術(shù)+盆腔積血清除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：大網(wǎng)膜組織內(nèi)可見絨毛組織及滋養(yǎng)細(xì)胞，符合異位妊娠診斷。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：（1）疼痛：與異位妊娠病灶刺激及腹腔內(nèi)出血有關(guān)；（2）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；（3）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹腔內(nèi)出血有關(guān)；（4）知識缺乏：缺乏異位妊娠相關(guān)疾病知識及術(shù)前注意事項(xiàng)。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)前疼痛評分控制在3分以下；（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療；（3）患者體液平衡得到維持，血壓、脈搏穩(wěn)定；（4）患者了解異位妊娠相關(guān)知識及術(shù)前注意事項(xiàng)。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)操作及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷及禁食有關(guān)；（4）活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷及失血有關(guān)；（5）知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及避孕相關(guān)知識。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，48小時內(nèi)疼痛評分降至2分以下；（2）患者術(shù)后無感染征象，體溫正常，傷口愈合良好；（3）患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐漸改善，能正常進(jìn)食；（4）患者術(shù)后活動能力逐漸恢復(fù)，出院時可自主活動；（5）患者掌握術(shù)后康復(fù)及避孕相關(guān)知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后立即安置于急診觀察室，臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于護(hù)理單上。密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，觀察陰道流血的量、顏色、性質(zhì)，注意有無頭暈、乏力、心慌、面色蒼白等休克前期癥狀。發(fā)現(xiàn)患者脈搏由92次/分升至105次/分，血壓由105/65mmHg降至95/60mmHg時，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注平衡液500ml，同時做好交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至3分。同時給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，如聽輕音樂、與患者聊天等，緩解患者疼痛感受。3.心理護(hù)理：患者因既往有輸卵管妊娠手術(shù)史，此次再次出現(xiàn)異位妊娠，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及未來生育問題，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒緊張，坐立不安。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，向患者解釋大網(wǎng)膜妊娠的病因、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時鼓勵患者家屬給予患者心理支持，陪伴在患者身邊，增強(qiáng)患者的信心。經(jīng)過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等。協(xié)助患者完成備皮、導(dǎo)尿、胃腸減壓等術(shù)前準(zhǔn)備工作，告知患者術(shù)前禁食禁水的時間及目的。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥品、器械及血液制品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。5.健康宣教：向患者及家屬講解異位妊娠的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等。告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁水、避免劇烈活動、保持情緒穩(wěn)定等。解答患者及家屬提出的疑問，確?；颊呒凹覍賹膊『褪中g(shù)有充分的了解。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)室，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時監(jiān)測一次。術(shù)后患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，生命體征平穩(wěn)。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。2.傷口護(hù)理：觀察患者腹部手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天更換切口敷料，見切口無紅腫、滲液，愈合良好。告知患者避免劇烈活動，防止切口裂開。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰時用手按壓切口，減輕切口張力。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯50mg，用藥后1小時評估疼痛評分降至3分。術(shù)后第二天，患者疼痛評分降至2分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。同時采用非藥物止痛方法，如協(xié)助患者取舒適臥位、熱敷下腹部（術(shù)后6小時后）、分散注意力等，緩解患者疼痛。4.引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液為淡紅色，量約20ml；術(shù)后第三天引流液基本消失，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。拔管后觀察患者有無腹痛、腹脹等不適癥狀。5.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒一次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換引流管及切口敷料時遵守?zé)o菌原則。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+甲硝唑0.5g，每日一次，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.3℃之間，無發(fā)熱癥狀。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理兩次。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀。術(shù)后第一天患者無不適，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等。術(shù)后第二天過渡到軟食，如饅頭、蔬菜、魚肉等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體康復(fù)。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后第一天協(xié)助患者下床站立，在床邊活動片刻，逐漸增加活動量。術(shù)后第二天患者可在病房內(nèi)緩慢行走，術(shù)后第三天可自主活動。指導(dǎo)患者活動時動作緩慢，避免劇烈運(yùn)動，防止體位性低血壓。8.病情觀察：密切觀察患者術(shù)后陰道流血情況，術(shù)后第一天陰道流血量少，為暗紅色，術(shù)后第三天陰道流血停止。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)、血HCG，術(shù)后第一天血常規(guī)示血紅蛋白98g/L，血HCG3200U/L；術(shù)后第三天血紅蛋白102g/L，血HCG1500U/L；術(shù)后第七天血紅蛋白110g/L，血HCG350U/L，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。9.心理護(hù)理：術(shù)后患者仍擔(dān)心疾病預(yù)后及生育問題，護(hù)理人員再次與患者溝通交流，告知患者手術(shù)成功，病理檢查結(jié)果為良性，只要術(shù)后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查，身體會逐漸恢復(fù)，對未來生育影響較小。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合術(shù)后康復(fù)治療。10.健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識，包括飲食、活動、傷口護(hù)理、用藥等注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)后一個月內(nèi)禁止性生活及盆浴，防止感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持外陰清潔。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后每周復(fù)查血HCG直至降至正常，術(shù)后一個月復(fù)查婦科超聲。向患者講解避孕相關(guān)知識，告知患者術(shù)后半年內(nèi)避免懷孕，建議采用避孕套等避孕措施，待身體完全恢復(fù)后再計(jì)劃懷孕。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：術(shù)前密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克前期癥狀時，立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的急救措施，為手術(shù)贏得了時間，保障了患者的生命安全。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、血HCG，及時掌握患者病情恢復(fù)情況，為調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.疼痛護(hù)理措施有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理貫穿全程：術(shù)前、術(shù)后均給予患者心理支持，耐心解答患者的疑問，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康宣教不夠深入：雖然向患者及家屬講解了異位妊娠相關(guān)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)，但在講解避孕知識時，不夠詳細(xì)具體，患者對避孕措施的選擇及注意事項(xiàng)了解不夠透徹。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠個性化：術(shù)后活動指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)采用了常規(guī)的方法，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復(fù)方案，如患者術(shù)后身體較為虛弱，活動量增加過快可能會導(dǎo)致患者疲勞。3.與患者溝通交流的時間不足：由于護(hù)理工作繁忙，與患者溝通交流的時間有限，未能充分了解患者的內(nèi)心需求和感受，對患者的心理支持不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)異位妊娠、避孕等相關(guān)知識，提高護(hù)理人員的健康宣教能力。在進(jìn)行健康宣教時，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等多種形式，詳細(xì)講解疾病知識、治療方案、術(shù)后康復(fù)及避孕措施等內(nèi)容，確保患者及家屬能夠充分理解和掌握。定期對患者及家屬進(jìn)行健康知識測評，了解宣教效果，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方法。2.制定個性化的術(shù)后康復(fù)方案：術(shù)后根據(jù)患者的年齡、身體狀況、手術(shù)情況等因素，制定個性化的活動和飲食方案。對于身體較為虛弱的患者，適當(dāng)減慢活動量增加的速度，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物，循序漸進(jìn)地過渡到