骶部脊髓功能損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，從事建筑裝修工作。因“高處墜落致腰骶部疼痛伴雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙6小時(shí)”于2025年3月10日14:30急診入院?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述從3米高腳手架墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰骶部劇烈疼痛，無法站立，雙下肢麻木、無力，不能活動(dòng)，伴尿意明顯但無法自行排尿，大便未解。家屬急呼120送入我院，急診行腰骶部CT檢查后以“骶骨骨折伴脊髓損傷”收住骨科。（二）現(xiàn)病史患者緣于6小時(shí)前工作時(shí)不慎從3米高腳手架墜落，臀部著地，傷后即出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性鈍痛，VAS疼痛評(píng)分8分，無雙下肢放射痛。隨即出現(xiàn)雙下肢感覺減退，以雙側(cè)小腿后側(cè)及足底明顯，雙下肢肌力下降，無法抬離床面。傷后出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿引出淡黃色尿液約500ml。病程中無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約2兩白酒，已戒煙酒3天。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（三）專科檢查脊柱生理曲度存在，腰骶部腫脹明顯，壓痛（+）、叩擊痛（+），無皮下淤血。雙側(cè)髂后上棘連線中點(diǎn)壓痛明顯，肛門指檢：肛門括約肌收縮力減弱，鞍區(qū)感覺減退。雙下肢感覺檢查：雙側(cè)大腿前側(cè)、外側(cè)感覺正常，雙側(cè)小腿后側(cè)、足底感覺減退（左側(cè)較右側(cè)明顯），雙側(cè)足背感覺正常。運(yùn)動(dòng)功能檢查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈、伸肌力4級(jí)，膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力4級(jí)，踝關(guān)節(jié)背伸肌力3級(jí)，跖屈肌力2級(jí)，足趾屈伸肌力2級(jí)。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。（四）輔助檢查1.急診腰骶部CT（2025-03-10）：骶骨S3-S4椎體骨折，骨折線累及椎管，椎管狹窄，未見明顯移位。2.腰椎MRI（2025-03-10）：骶骨S3-S4椎體骨髓水腫，相應(yīng)節(jié)段脊髓信號(hào)異常，T2WI呈高信號(hào)，考慮脊髓挫傷，未見明顯出血灶。3.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。4.尿常規(guī)（2025-03-10）：尿蛋白（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。5.血生化（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。6.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在腰骶部疼痛（VAS8分），雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，尿潴留（留置導(dǎo)尿），潛在便秘風(fēng)險(xiǎn)。生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。皮膚完整性：全身皮膚完整，腰骶部皮膚輕微紅腫，無壓瘡。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突發(fā)外傷致肢體功能障礙，擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分65分，屬于中度焦慮。3.社會(huì)支持評(píng)估：家屬陪伴在旁，支持力度強(qiáng)，患者有固定工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，但擔(dān)心術(shù)后復(fù)工問題。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骶骨骨折及脊髓損傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷致雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。3.尿潴留：與骶部脊髓損傷致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。4.便秘：與脊髓損傷致腸道蠕動(dòng)減慢及活動(dòng)減少有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。7.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、康復(fù)護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至4分以下。（2）生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者及家屬掌握留置導(dǎo)尿護(hù)理要點(diǎn)。（4）患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-3個(gè)月）：（1）患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，能在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。（2）膀胱功能逐步恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)自主排尿或間歇導(dǎo)尿。（3）腸道功能恢復(fù)，能規(guī)律排便，無便秘及腹脹。（4）患者掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)。（5）皮膚完整，無壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.疼痛護(hù)理：（1）措施：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次；采用舒適臥位，腰骶部墊軟枕，避免骨折部位受壓；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物止痛方法；觀察疼痛變化，每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者VAS評(píng)分≤4分，疼痛主訴減輕。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：（1）措施：臥床休息，軸線翻身，每2小時(shí)一次，防止骨折移位；協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，逐漸增加抬高角度和時(shí)間；根據(jù)病情進(jìn)展，協(xié)助患者使用助行器進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者能配合完成被動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)能力逐漸提高。3.尿潴留護(hù)理：（1）措施：妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓；每日清潔尿道口2次，用0.5%聚維酮碘棉球消毒；每周更換導(dǎo)尿管及集尿袋一次；定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能；觀察尿液顏色、性狀及量，每日記錄尿量。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者尿液引流通暢，尿道口無紅腫，無尿路感染跡象，膀胱功能逐漸恢復(fù)。4.便秘護(hù)理：（1）措施：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml；多食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧；每日順時(shí)針按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2次；遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，必要時(shí)使用開塞露納肛；養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每日定時(shí)協(xié)助患者排便。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者能規(guī)律排便，大便成形，無腹脹、便秘。5.心理護(hù)理：（1）措施：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰；向患者及家屬講解疾病治療過程及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)肯定其進(jìn)步；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分≤50分，能積極配合治療和護(hù)理。6.皮膚護(hù)理：（1）措施：保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑；每2小時(shí)軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；觀察皮膚狀況，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，每日檢查2次。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：（1）措施：協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)20次，每日3次；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日一次；觀察雙下肢有無腫脹、疼痛，測(cè)量腿圍，每日一次。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者雙下肢無腫脹、疼痛，腿圍在正常范圍，無深靜脈血栓形成。8.健康教育：（1）措施：向患者及家屬講解骶部脊髓損傷的病因、治療方法及康復(fù)過程；指導(dǎo)患者及家屬掌握軸線翻身、肢體活動(dòng)、留置導(dǎo)尿護(hù)理等方法；告知患者并發(fā)癥預(yù)防的重要性及措施；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息；出院前給予出院指導(dǎo)，包括康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、復(fù)查時(shí)間等。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，能正確配合完成各項(xiàng)護(hù)理操作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即安置于骨科病房，予臥床休息，軸線翻身，腰骶部墊軟枕減輕疼痛。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），密切觀察生命體征變化。入院時(shí)患者VAS疼痛評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)查VAS評(píng)分降至6分，2小時(shí)后降至4分。護(hù)理人員向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解其緊張情緒。針對(duì)尿潴留問題，妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，當(dāng)日引出淡黃色尿液約1800ml。每日用0.5%聚維酮碘棉球清潔尿道口2次，觀察尿道口無紅腫。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約2000ml。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，緩解疼痛?；颊咭驌?dān)心預(yù)后，情緒焦慮，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘以上，傾聽其concerns，介紹康復(fù)成功案例，給予心理支持，患者焦慮情緒略有緩解，SAS評(píng)分降至60分。皮膚護(hù)理方面，使用氣墊床，每2小時(shí)軸線翻身一次，檢查皮膚狀況，骶尾部、足跟等部位皮膚完整，無紅腫。深靜脈血栓預(yù)防方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)20次，每日3次，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日一次，雙下肢無腫脹，腿圍測(cè)量左側(cè)38cm，右側(cè)37.5cm。（二）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)患者疼痛進(jìn)一步緩解，VAS評(píng)分穩(wěn)定在3-4分，遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量至0.3g口服，每日一次。雙下肢感覺有所改善，左側(cè)小腿后側(cè)感覺較前敏感，右側(cè)變化不明顯。運(yùn)動(dòng)功能方面，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸肌力提升至3+級(jí)，跖屈肌力提升至2+級(jí)，足趾屈伸肌力仍為2級(jí)。協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，初始抬高角度15°，每次保持5秒，重復(fù)10次，每日3次，逐漸增加至30°。膀胱功能訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，患者偶爾出現(xiàn)尿意感，遵醫(yī)囑行尿常規(guī)檢查，結(jié)果正常，無尿路感染。便秘方面，患者入院后第3天未解大便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，第4天排出成形大便，隨后每日順時(shí)針按摩腹部15-20分鐘，每日2次，患者能每日規(guī)律排便，無腹脹。心理護(hù)理方面，患者看到雙下肢功能有所恢復(fù)，信心增強(qiáng)，SAS評(píng)分降至55分。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)肯定其進(jìn)步。健康教育方面，指導(dǎo)患者及家屬掌握軸線翻身方法，家屬能獨(dú)立協(xié)助患者翻身。皮膚狀況良好，無壓瘡跡象。深靜脈血栓預(yù)防措施持續(xù)進(jìn)行，雙下肢腿圍無明顯變化，左側(cè)38.2cm，右側(cè)37.6cm，無腫脹、疼痛。血常規(guī)復(fù)查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，恢復(fù)正常。（三）入院第2-4周護(hù)理干預(yù)入院第2周，患者疼痛基本緩解，VAS評(píng)分降至2分以下，遵醫(yī)囑停用止痛藥。雙下肢感覺明顯改善，雙側(cè)小腿后側(cè)及足底感覺基本恢復(fù)正常，鞍區(qū)感覺也有所改善。運(yùn)動(dòng)功能方面，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸肌力4級(jí)，跖屈肌力3級(jí)，足趾屈伸肌力3級(jí)，雙側(cè)直腿抬高角度可達(dá)60°，能在床上進(jìn)行主動(dòng)翻身。膀胱功能訓(xùn)練效果顯著，患者尿意感明顯，遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，試行自主排尿，初始排尿費(fèi)力，尿量約100-150ml/次，殘余尿量約200ml，給予間歇導(dǎo)尿，每4小時(shí)一次。經(jīng)過一周訓(xùn)練，患者自主排尿量逐漸增加，殘余尿量降至100ml以下，改為每6小時(shí)間歇導(dǎo)尿一次。腸道功能良好，每日能自主排便，無需藥物輔助。康復(fù)訓(xùn)練方面，協(xié)助患者使用助行器進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練，初始站立時(shí)間5分鐘，每日2次，逐漸增加至15分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練、臀大肌收縮訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每日3次。心理狀態(tài)方面，患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒基本緩解，SAS評(píng)分降至45分，能積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。健康教育方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肢體活動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移等方法。皮膚護(hù)理持續(xù)進(jìn)行，每2小時(shí)翻身一次，皮膚完整。深靜脈血栓預(yù)防措施繼續(xù)，雙下肢無異常，遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣。入院第4周，患者雙下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步恢復(fù)，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸肌力4+級(jí)，跖屈肌力3+級(jí)，足趾屈伸肌力3+級(jí)，能獨(dú)立完成床邊站立30分鐘，能借助助行器行走10-15米。膀胱功能基本恢復(fù)，能自主排尿，殘余尿量約50ml，停止間歇導(dǎo)尿。腸道功能正常，每日規(guī)律排便。復(fù)查腰骶部MRI顯示骶骨骨折愈合良好，脊髓水腫明顯減輕。（四）出院前護(hù)理干預(yù)患者入院第28天，各項(xiàng)功能恢復(fù)良好，準(zhǔn)備出院。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)出院指導(dǎo)：1.康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行雙下肢肌力訓(xùn)練，包括直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，每日3次，每次30分鐘；逐漸增加行走距離和時(shí)間，避免過度勞累；注意安全，防止跌倒。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓；使用柔軟床墊，防止壓瘡。3.二便護(hù)理：養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，多飲水，多食膳食纖維食物；觀察排尿情況，如出現(xiàn)排尿困難及時(shí)就醫(yī)。4.飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。5.復(fù)查時(shí)間：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰骶部X線或MRI，了解骨折愈合及脊髓恢復(fù)情況；如有不適，隨時(shí)就診。為患者發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)和聯(lián)系卡，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，分階段調(diào)整護(hù)理措施，確保護(hù)理的針對(duì)性和有效性。例如，在疼痛護(hù)理中，根據(jù)VAS評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥用量，結(jié)合非藥物止痛方法，有效緩解患者疼痛；在膀胱功能訓(xùn)練中，根據(jù)殘余尿量變化調(diào)整導(dǎo)尿方案，促進(jìn)膀胱功能快速恢復(fù)。2.多學(xué)科協(xié)作：積極與醫(yī)生、康復(fù)師溝通協(xié)作，共同制定患者的治療和康復(fù)計(jì)劃，及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，提高康復(fù)效果。例如，康復(fù)師根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、站立行走等訓(xùn)練，護(hù)理人員協(xié)助患者完成訓(xùn)練，確保訓(xùn)練的安全性和規(guī)范性。3.心理護(hù)理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，從入院到出院，持續(xù)給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心，積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育到位：采用多種形式進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、示范操作、發(fā)放手冊(cè)等，確?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，提高自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的精細(xì)化程度有待提高：在患者康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了訓(xùn)練計(jì)劃，但對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度和進(jìn)度的把控還可以更加精細(xì)化。例如，在直腿抬高訓(xùn)練中，對(duì)于患者抬高角度和保持時(shí)間的調(diào)整，可以根據(jù)患者的具體耐受情況進(jìn)行更細(xì)致的安排，以達(dá)到更好的訓(xùn)練效果。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和顧慮挖掘不夠深入，如患者擔(dān)心復(fù)工后工作能力受影響等問題，未能給予更有針對(duì)性的