骶骨畸形的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員，因“反復(fù)腰骶部疼痛5年，加重伴左下肢麻木3個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸脹疼痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。3個月前勞累后上述癥狀明顯加重，伴左下肢外側(cè)麻木，行走時疼痛加劇，夜間翻身困難，影響睡眠質(zhì)量。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“骶骨畸形”收入骨科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。脊柱生理曲度存在，腰骶部可觸及明顯壓痛，以骶1-2椎體間隙處為甚，叩擊痛陽性。左側(cè)直腿抬高試驗陽性（40°），右側(cè)直腿抬高試驗陰性（70°）。左下肢外側(cè)皮膚感覺減退，左足背伸肌力4級，跖屈肌力5級，右側(cè)下肢感覺、肌力正常。雙側(cè)膝反射、跟腱反射對稱存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：腰椎X線正側(cè)位片（2025年3月10日）示：骶骨發(fā)育不良，骶1椎體隱性脊柱裂，骶骨向左側(cè)偏曲，骶髂關(guān)節(jié)間隙左側(cè)變窄，關(guān)節(jié)面毛糙。腰椎CT平掃+三維重建（2025年3月11日）示：骶骨左翼發(fā)育較小，骶1椎體椎板缺如，脊髓脊膜未見膨出；L5-S1椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄。腰椎MRI（2025年3月12日）示：L5-S1椎間盤變性突出（左旁中央型），突出物大小約0.8cm×0.6cm，左側(cè)S1神經(jīng)根受壓水腫；骶骨信號未見明顯異常，脊髓圓錐位置正常。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.先天性骶骨畸形（骶1隱性脊柱裂、骶骨左側(cè)偏曲）；2.L5-S1椎間盤突出癥（左旁中央型）；3.左側(cè)S1神經(jīng)根受壓?；颊吣壳爸饕嬖诘膯栴}包括：腰骶部疼痛、左下肢麻木、活動受限、睡眠障礙等。疼痛評分（NRS）為7分，睡眠質(zhì)量評分（PSQI）為12分（中度睡眠障礙）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骶骨畸形、椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。2.感覺紊亂：左下肢麻木，與左側(cè)S1神經(jīng)根受壓有關(guān)。3.軀體活動障礙：與疼痛、神經(jīng)根受壓導(dǎo)致下肢活動受限有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與腰骶部疼痛、翻身困難有關(guān)。5.知識缺乏：與對骶骨畸形疾病知識、治療及康復(fù)護(hù)理了解不足有關(guān)。6.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者腰骶部疼痛緩解，NRS評分降至4分以下；左下肢麻木感有所減輕；掌握正確的臥床及翻身方法；睡眠質(zhì)量有所改善，PSQI評分降至8分以下。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者疼痛進(jìn)一步緩解，NRS評分維持在3分以下；左下肢麻木范圍縮小；可在協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻挘凰哔|(zhì)量明顯改善，PSQI評分降至6分以下；了解骶骨畸形及椎間盤突出的相關(guān)知識，焦慮情緒減輕。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后1個月）：患者腰骶部疼痛基本消失，NRS評分≤2分；左下肢麻木感基本緩解；可獨立完成日常活動及康復(fù)鍛煉；睡眠恢復(fù)正常，PSQI評分≤5分；掌握出院后自我護(hù)理及康復(fù)要點，無并發(fā)癥發(fā)生，焦慮情緒消失，生活質(zhì)量提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，用藥時間為餐后30分鐘，以減少胃腸道刺激。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。患者于入院當(dāng)日16：00首次服藥，2小時后NRS評分由7分降至5分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3天后患者疼痛仍有波動，遵醫(yī)囑加用鹽酸乙哌立松片50mg口服，每日3次，以緩解肌肉痙攣，用藥后NRS評分逐漸降至3分以下。2.物理鎮(zhèn)痛護(hù)理：給予腰骶部熱敷，使用電子熱敷墊，溫度設(shè)置為40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，熱敷過程中密切觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。同時配合低頻脈沖電治療，采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），電極片放置于腰骶部疼痛明顯處及左側(cè)臀部，頻率為50Hz，強(qiáng)度以患者感覺舒適且能耐受為宜，每次20分鐘，每日1次。經(jīng)過上述物理治療后，患者疼痛緩解效果明顯，自述腰骶部肌肉緊張感減輕。3.疼痛評估與記錄：建立疼痛評估單，采用NRS評分法，每日早、中、晚及睡前各評估1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及緩解措施的效果。根據(jù)疼痛評分變化及時調(diào)整護(hù)理措施，確保疼痛得到有效控制。（二）感覺與活動功能護(hù)理1.感覺功能監(jiān)測：每日觀察并記錄患者左下肢麻木的范圍、程度及感覺恢復(fù)情況，采用針刺法檢查皮膚感覺，對比雙側(cè)下肢感覺差異。入院時患者左下肢外側(cè)膝以下至足背感覺減退，經(jīng)過治療和護(hù)理后，入院第5天患者自述左下肢麻木范圍縮小至足背外側(cè)，感覺較前敏感。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取正確的臥床姿勢，仰臥位時在腰部及膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使腰部肌肉放松；側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲加重疼痛。協(xié)助患者翻身時，采用軸線翻身法，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同時用力將患者翻向一側(cè)，避免拖、拉、推等動作，防止加重神經(jīng)根損傷。每日協(xié)助翻身4-6次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3.活動功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計劃。入院1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每組20次，每日3組；直腿抬高訓(xùn)練，仰臥位，緩慢抬高下肢至30°，保持3-5秒，緩慢放下，每組10次，每日2組，逐漸增加抬高角度和次數(shù)。入院4-7天，在上述鍛煉基礎(chǔ)上，增加腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法：仰臥位，雙肘、雙足及頭部支撐身體，使腰部抬離床面，保持5秒，每組10次，每日2組；三點支撐法：仰臥位，雙足及頭部支撐身體，腰部抬離床面，保持5秒，每組8次，每日2組。鍛煉過程中密切觀察患者有無不適，如出現(xiàn)疼痛加劇立即停止鍛煉。出院前，患者可獨立完成上述各項鍛煉，左下肢直腿抬高角度可達(dá)60°。（三）睡眠改善護(hù)理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可飲用溫牛奶促進(jìn)睡眠。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，時間15-20分鐘，水溫38-40℃，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。睡前給予腰骶部按摩，手法輕柔，每次10-15分鐘，幫助患者放松身心。3.疼痛控制與翻身：夜間根據(jù)患者疼痛情況，及時給予鎮(zhèn)痛措施，確?；颊咴跓o痛狀態(tài)下入睡。每2-3小時協(xié)助患者翻身一次，避免因長時間保持同一姿勢導(dǎo)致疼痛加劇而影響睡眠。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者入院第4天睡眠質(zhì)量明顯改善，PSQI評分降至7分，出院前降至5分，可正常入睡，夜間無因疼痛醒來的情況。（四）健康教育護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹骶骨畸形、椎間盤突出癥的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，使患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，減輕對疾病的陌生感和恐懼感。2.治療配合指導(dǎo)：告知患者藥物治療的目的、用法、劑量及注意事項，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。向患者解釋各項檢查的目的、過程及配合要點，如CT、MRI檢查前需去除身上金屬物品等。3.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確的坐姿、站姿和走姿，避免長時間彎腰、久坐、久站。坐姿時選擇有靠背的椅子，腰部墊軟枕，使腰部得到支撐；站姿時挺胸收腹，保持脊柱中立；行走時抬頭挺胸，步伐適中，避免穿高跟鞋。告知患者避免重體力勞動，搬重物時應(yīng)先蹲下，使物品靠近身體，然后用力站起，避免彎腰搬物。注意腰部保暖，避免受涼。（五）心理護(hù)理1.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分為58分（中度焦慮）。與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛難以緩解及影響工作和生活。2.心理疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，對患者的疑問及時給予解答，消除其顧慮。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法等，緩解焦慮情緒。深呼吸訓(xùn)練：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)10-15次，每日2-3次。漸進(jìn)式肌肉放松法：從腳部開始，依次緊張、放松各肌肉群，每個肌肉群緊張5秒，放松10秒，直至頭部肌肉，每日1次，每次20-30分鐘。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，患者出院前SAS評分為45分（輕度焦慮），焦慮情緒明顯減輕。（六）出院指導(dǎo)1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，踝泵運動、直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉每日堅持進(jìn)行，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間。避免劇烈運動和過度勞累，鍛煉過程中如有不適及時停止。2.日常生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜。飲食清淡易消化，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，保持大便通暢，避免便秘時用力排便加重腰部負(fù)擔(dān)。注意腰部保暖，避免受涼。避免長時間彎腰、久坐、久站，工作時每小時休息10-15分鐘，進(jìn)行腰部伸展運動。3.用藥指導(dǎo)：出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用塞來昔布膠囊0.2g口服，每日1次，鹽酸乙哌立松片50mg口服，每日2次，服用1周后逐漸減量停藥。告知患者藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈等癥狀及時就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括腰椎X線、CT或MRI等，以了解病情恢復(fù)情況。如出現(xiàn)腰骶部疼痛加劇、下肢麻木無力加重、大小便功能障礙等情況，應(yīng)立即來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整治療方案，有效控制了患者的疼痛。同時建立疼痛評估單，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化，為護(hù)理措施的調(diào)整提供了依據(jù)。2.功能鍛煉指導(dǎo)：制定了循序漸進(jìn)的功能鍛煉計劃，從簡單的踝泵運動、直腿抬高訓(xùn)練到腰背肌功能鍛煉，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐步增加鍛煉難度和強(qiáng)度，既保證了鍛煉效果，又避免了過度鍛煉導(dǎo)致病情加重。3.多維度護(hù)理干預(yù)：將疼痛護(hù)理、感覺活動護(hù)理、睡眠護(hù)理、健康教育護(hù)理和心理護(hù)理有機(jī)結(jié)合，形成了全方位的護(hù)理體系，滿足了患者生理和心理的需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練，但在了解患者內(nèi)心深層次需求方面還存在不足，如患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂未能完全消除，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，深入了解其心理狀態(tài)，給予更具針對性的心理干預(yù)。2.康復(fù)鍛煉的個體化程度有待提高：目前的功能鍛煉計劃為常規(guī)方案，雖然適用于大多數(shù)患者，但對于該患者骶骨畸形的特殊情況，未能制定更具個性化的鍛煉方案。后續(xù)應(yīng)結(jié)合患者的具體畸形程度和身體狀況，制定更加精準(zhǔn)的康復(fù)鍛煉計劃。3.出院后隨訪機(jī)制不夠完善：雖然給予了患者出院指導(dǎo)，但出院后患者的康復(fù)鍛煉依從性和病情變化情況難以實時掌握，缺乏有效的隨訪跟蹤機(jī)制。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)理人員參加心理護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的心理評估和干預(yù)能力。采用個性化的心理護(hù)理方法，如認(rèn)知行為療法等，幫助患者改變不良的認(rèn)知觀念，緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。定期對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整心理護(hù)理方案。2.制定個性化康復(fù)鍛煉方案：在患者入院后，聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)師對患者的骶骨畸形程度、肌力、活動能力等進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃。在鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉內(nèi)容和強(qiáng)度，確保康復(fù)鍛煉的安全性和有效性。3.完善出院后隨訪機(jī)制：