骶椎腰化護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，56歲，農民，于2025年3月10日因“腰臀部疼痛伴左下肢麻木3個月，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。否認家族遺傳性疾病史。患者長期從事農業(yè)勞動，日常彎腰勞作較多，近3個月來出現(xiàn)腰臀部酸脹疼痛，休息后可緩解，未予重視。1周前因彎腰搬重物后疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢后側放射性麻木，行走及久坐后癥狀加劇，休息后稍緩解，為求進一步診治來我院就診，門診以“骶椎腰化、腰椎間盤突出癥”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：腰臀部疼痛伴左下肢麻木3個月，加重1周。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰臀部酸脹疼痛，疼痛程度較輕，VAS評分3分，休息后可自行緩解，未進行特殊治療。期間癥狀反復發(fā)作，勞累后加重，休息后減輕。1周前彎腰搬重物（約20kg）后，腰臀部疼痛突然加劇，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分升至7分，同時出現(xiàn)左下肢后側從臀部沿大腿后側、小腿外側至足背的放射性麻木感，行走時左下肢無力，行走距離約50米即需休息。夜間平臥時疼痛稍有緩解，但翻身困難。為明確診斷，患者遂來我院門診，行腰椎X線檢查提示“骶椎腰化（L5椎體與骶骨融合），腰椎生理曲度變直”，門診醫(yī)生建議住院治療，患者及家屬表示同意，遂以“骶椎腰化、腰椎間盤突出癥”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質量差，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。2.專科檢查：脊柱生理曲度變直，腰椎活動度受限，前屈30°，后伸10°，左側屈15°，右側屈20°，旋轉左側10°，右側15°。L4-L5、L5-S1椎間隙及左側椎旁肌壓痛明顯，叩擊痛陽性，向左下肢放射。直腿抬高試驗：左側30°陽性，右側70°陰性，加強試驗左側陽性。左下肢感覺減退區(qū)域為L5-S1支配區(qū)（大腿后側、小腿外側、足背外側），左下肢肌力：髂腰肌4級，股四頭肌4級，脛前肌3級，腓腸肌3級，踇背伸肌3級，右側下肢肌力均為5級。膝反射、跟腱反射：左側減弱，右側正常。病理反射未引出。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年3月10日，門診）：腰椎序列整齊，生理曲度變直。L5椎體與骶骨上緣融合，椎間隙消失，形成假關節(jié)，骶椎腰化改變。L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質增生。余椎體及附件未見明顯骨折及破壞征象。2.腰椎CT（2025年3月10日，門診）：L5椎體與骶骨融合，骶椎腰化。L4-L5椎間盤向左側突出約3mm，壓迫左側神經根；L5-S1椎間盤向后突出約4mm，壓迫硬膜囊。腰椎小關節(jié)增生、內聚，黃韌帶未見明顯增厚。3.腰椎MRI（2025年3月11日，住院）：L5椎體與骶骨融合，骶椎腰化。L4-L5椎間盤T2WI信號減低，向左后方突出，壓迫左側L5神經根，神經根水腫；L5-S1椎間盤T2WI信號減低，向后突出，壓迫硬膜囊及S1神經根。脊髓圓錐及馬尾神經未見明顯異常信號。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數230×10?/L，均在正常范圍。血沉15mm/h，C反應蛋白8mg/L，肝腎功能、電解質、血糖、血脂均正常。（五）評估總結患者為中年女性，因長期彎腰勞作導致骶椎腰化基礎上并發(fā)腰椎間盤突出癥，主要問題包括：①急性腰臀部疼痛伴左下肢放射性麻木，疼痛程度較重（VAS評分7分），影響睡眠及日常生活；②腰椎活動度明顯受限，左下肢肌力減退（脛前肌、腓腸肌、踇背伸肌3級），感覺減退；③患者對疾病認知不足，擔心預后，存在焦慮情緒；④日常生活自理能力下降，需依賴家屬協(xié)助。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骶椎腰化導致的腰椎生物力學改變、腰椎間盤突出壓迫神經根有關。2.軀體活動障礙：與疼痛、腰椎活動受限、下肢肌力減退有關。3.焦慮：與對疾病認識不足、擔心治療效果及預后有關。4.知識缺乏：缺乏骶椎腰化及腰椎間盤突出癥的疾病知識、康復鍛煉方法及自我護理知識。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、體位不當有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：①患者疼痛明顯緩解，VAS評分降至4分以下；②掌握正確的臥床、翻身及起床姿勢；③焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通；④了解疾病的基本知識及急性期注意事項。2.中期目標（入院4-14天）：①患者疼痛進一步減輕，VAS評分降至2分以下；②腰椎活動度逐漸改善，前屈達50°，后伸達20°，左右側屈達25°；③左下肢肌力恢復至4級，感覺減退區(qū)域縮?。虎苷莆照_的功能鍛煉方法，能獨立完成直腿抬高、腰背肌功能鍛煉；⑤日常生活自理能力逐漸恢復，能獨立完成進食、洗漱、如廁等活動。3.長期目標（出院后1-3個月）：①患者腰臀部疼痛及左下肢麻木癥狀基本消失；②腰椎活動度恢復正常，下肢肌力恢復至5級；③能熟練掌握自我護理技巧及康復鍛煉方法，預防疾病復發(fā)；④焦慮情緒完全緩解，恢復正常的工作和生活。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，飯后服用，以減輕神經根水腫和炎癥反應，緩解疼痛。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如胃腸道不適、頭暈等），告知患者如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應，記錄VAS評分變化。患者入院當天服用塞來昔布后2小時，VAS評分降至5分，未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應。2.物理治療：①腰椎牽引：入院第2天開始給予腰椎牽引治療，采用持續(xù)牽引方式，牽引重量從體重的1/5開始（約10kg），逐漸增加至1/3（約17kg），每次牽引30分鐘，每日1次。牽引過程中密切觀察患者的面色、呼吸及疼痛情況，如出現(xiàn)不適立即停止牽引。牽引后協(xié)助患者平臥休息30分鐘，觀察疼痛緩解情況。②低頻脈沖電治療：牽引后給予左下肢及腰臀部低頻脈沖電治療，選擇疏密波，強度以患者感覺舒適、能耐受為宜，每次20分鐘，每日1次，以促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。③中藥熏蒸：入院第3天開始給予中藥熏蒸治療，藥物組成包括乳香、沒藥、木瓜、牛膝、杜仲、桑寄生、獨活等，溫度控制在40-45℃，每次20分鐘，每日1次，通過溫熱和藥物的雙重作用，達到活血化瘀、通絡止痛的效果。治療過程中密切觀察患者皮膚情況，避免燙傷。3.疼痛評估與記錄：采用VAS評分法，每日早、中、晚各評估1次患者疼痛情況，并記錄于護理單上。根據疼痛評分調整護理措施，如疼痛評分仍≥5分，及時報告醫(yī)生，考慮調整藥物劑量或治療方案。（二）體位護理與活動指導1.臥床休息：急性期（入院前3天）指導患者絕對臥床休息，睡硬板床，以減輕腰椎的壓力，緩解疼痛。臥床期間協(xié)助患者采取舒適體位，如仰臥位時在腰部墊一薄軟枕（高度約5cm），維持腰椎生理前凸；側臥位時在兩腿之間夾一軟枕，使髖關節(jié)和膝關節(jié)微屈，減少腰部肌肉牽拉。2.翻身指導：指導患者掌握正確的翻身方法，避免腰部扭轉。翻身時先將身體移向一側，雙手抓住床欄，下肢屈膝，用肩部和臀部的力量將身體翻轉，同時保持腰部直線運動。護士每2小時協(xié)助患者翻身1次，預防壓瘡發(fā)生。3.起床與下床指導：指導患者起床時先采取側臥位，然后用手臂支撐身體坐起，雙腿垂于床邊，待適應后再站立；下床時扶床欄緩慢站立，避免突然用力。站立時保持挺胸收腹，腰部挺直，避免彎腰駝背。4.活動限制：急性期避免彎腰、搬重物、長時間久坐久站等增加腰椎負荷的活動。坐立時選擇高度合適、有靠背的椅子，腰部靠緊椅背，臀部坐滿椅面，膝關節(jié)與髖關節(jié)保持90°，避免坐矮凳或沙發(fā)。站立時避免長時間維持同一姿勢，每站立30分鐘休息5-10分鐘。（三）功能鍛煉指導1.急性期鍛煉（入院1-3天）：以被動鍛煉和輕柔的主動鍛煉為主，避免加重疼痛。①直腿抬高試驗：仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢，抬高角度以患者能耐受、不引起疼痛為宜，每次抬高后維持5-10秒，然后緩慢放下，左右腿交替進行，每組10次，每日3組。②踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉：仰臥位，雙腳踝關節(jié)緩慢背伸（腳尖向頭部勾），然后跖屈（腳尖向足部伸），每個動作維持5秒，每組20次，每日3組，以促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。2.緩解期鍛煉（入院4-14天）：隨著疼痛緩解，逐漸增加鍛煉強度和難度，以增強腰背肌力量，改善腰椎穩(wěn)定性。①五點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、雙肘、頭部著地，將腰部緩慢抬起，使身體呈拱橋狀，維持5-10秒后緩慢放下，每組10次，每日3組。②三點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、頭部著地，雙肘抱胸，將腰部緩慢抬起，維持5-10秒后緩慢放下，每組10次，每日2組（待五點支撐法能輕松完成后開始進行）。③小燕飛：俯臥位，雙臂放在身體兩側，雙腿伸直，緩慢抬起頭部、胸部和雙腿，使身體呈反弓形，維持3-5秒后緩慢放下，每組5-10次，每日2組（動作要輕柔，避免過度用力）。④腰背肌拉伸鍛煉：站立位，雙腳與肩同寬，雙手向上伸直，緩慢向左側彎曲身體，右手觸左腳踝，維持5秒后恢復原位，再向右側彎曲，左手觸右腳踝，每組左右各5次，每日2組。3.出院前鍛煉指導：指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加鍛煉次數和強度，但要避免過度勞累。強調鍛煉的長期性和規(guī)律性，告知患者功能鍛煉是預防疾病復發(fā)的重要措施。（四）心理護理1.心理評估：入院當天采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通了解到，患者擔心疾病治療效果不佳，害怕影響今后的農業(yè)勞動和日常生活，導致家庭經濟負擔加重。2.溝通與支持：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者詳細講解骶椎腰化及腰椎間盤突出癥的疾病知識、治療方案、預后情況，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結果和治療措施，消除患者的認知誤區(qū)和擔憂。介紹成功治愈的案例，增強患者的治療信心。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復進行，每次10-15分鐘，每日2次，以緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。4.家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神和生活上的支持，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)，配合治療和護理。（五）日常生活指導1.飲食指導：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充營養(yǎng)，促進組織修復。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時用力排便增加腰椎負荷。2.睡眠指導：保持病室環(huán)境安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽輕柔的音樂，促進睡眠。患者入院前3天睡眠質量差，經上述護理措施后，睡眠質量逐漸改善，入院第5天能每晚連續(xù)睡眠6-7小時。3.勞動防護指導：告知患者出院后從事農業(yè)勞動時，要注意勞動姿勢，避免長時間彎腰、久坐久站，搬運重物時要先蹲下，使物品靠近身體，然后用腿部力量站起，避免彎腰用力。建議患者佩戴腰圍進行勞動保護，腰圍選擇寬度適宜、有彈性的款式，佩戴時間不宜過長，休息時取下，避免長期佩戴導致腰背肌萎縮。（六）病情觀察與并發(fā)癥預防1.病情觀察：密切觀察患者腰臀部疼痛、下肢麻木及肌力變化情況，記錄VAS評分、下肢感覺及肌力分級。觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及二便情況，警惕腰椎間盤突出癥加重導致脊髓損傷引起的尿潴留、大小便失禁等嚴重并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)疼痛突然加劇、下肢肌力明顯減退、感覺消失或二便異常，立即報告醫(yī)生進行處理。2.壓瘡預防：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮膚情況，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結等壓瘡前期表現(xiàn)，及時采取局部按摩、增加翻身次數等措施。3.深靜脈血栓預防：指導患者進行踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉、直腿抬高鍛煉，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身、活動下肢，避免下肢長時間制動。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等深靜脈血栓表現(xiàn)，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經過14天的住院治療和護理，各項護理目標基本達成。①疼痛緩解：出院時VAS評分降至1分，腰臀部疼痛及左下肢麻木癥狀明顯減輕。②軀體活動：腰椎活動度明顯改善，前屈達60°，后伸達25°，左右側屈達30°，旋轉達20°；左下肢肌力恢復至4+級，感覺減退區(qū)域明顯縮小。③心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至40分，能積極配合康復鍛煉和自我護理。④知識掌握：患者及家屬能熟練掌握疾病知識、功能鍛煉方法及自我護理技巧。⑤日常生活：能獨立完成進食、洗漱、如廁、行走等日常生活活動，行走距離可達500米以上?；颊哂?025年3月24日好轉出院。（二）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據患者疼痛程度和特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與物