調(diào)整人工耳蝸裝置的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，4歲6個(gè)月，因“雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾術(shù)后3年，右側(cè)人工耳蝸裝置聲音異常2周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。生后42天聽力篩查未通過，6月齡時(shí)在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院行聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢查示：雙側(cè)聽閾均＞90dBnHL，診斷為“雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾”。2歲3月齡時(shí)在我院行“右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)”，植入型號為澳大利亞科利耳CI532植入體，術(shù)后1個(gè)月開機(jī)調(diào)試，聽力及語言康復(fù)進(jìn)展順利，目前可進(jìn)行簡單對話，能理解日常指令。本次入院前2周，家屬發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)人工耳蝸佩戴后常出現(xiàn)煩躁哭鬧，自訴“耳朵里有嗡嗡聲”，對聲音反應(yīng)較前遲鈍，遂來院就診。（二）現(xiàn)病史患兒近2周無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)人工耳蝸裝置聲音異常，表現(xiàn)為佩戴后頻繁用手抓撓右側(cè)耳后植入體部位，哭鬧時(shí)訴“耳朵響”“不好聽”。家屬自行檢查裝置外部配件，未發(fā)現(xiàn)明顯破損或松動(dòng)?；純喊滋鞂﹄娨暵曇簟⒑魡韭暦磻?yīng)較前延遲，如家屬在患兒身后呼喚其姓名，需呼喚2-3次才能回頭應(yīng)答；夜間睡眠時(shí)偶因“耳內(nèi)異響”驚醒。無發(fā)熱、耳痛、耳溢液，無頭痛、嘔吐，無抽搐、意識異常。為進(jìn)一步調(diào)整人工耳蝸裝置及評估聽力狀況，收入我科。（三）既往史既往體健，否認(rèn)先天性心臟病、糖尿病、高血壓等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2歲3月齡行“右側(cè)人工耳蝸植入術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥。否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種按國家計(jì)劃進(jìn)行。（四）個(gè)人史與家族史個(gè)人史：患兒生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，能獨(dú)立行走、跑跳，可說出5-6個(gè)字的短句，認(rèn)知能力正常。飲食睡眠可，大小便正常。家族史：父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性耳聾病史，否認(rèn)其他遺傳性疾病史。（五）入院評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，體重18kg，身高105cm。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，略煩躁，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：外耳道口清潔，無異常分泌物；右側(cè)耳后植入體部位皮膚完整，無紅腫、滲液、壓痛，植入體輪廓清晰，無明顯隆起或移位；左側(cè)耳廓及外耳道正常?？谇火つす饣什繜o充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.聽力評估：①純音測聽（行為測聽法）：右側(cè)（人工耳蝸側(cè)）聽閾：250Hz為30dBHL，500Hz為25dBHL，1000Hz為20dBHL，2000Hz為25dBHL，4000Hz為35dBHL；左側(cè)（未植入側(cè)）聽閾均＞90dBnHL。與上次術(shù)后隨訪（2024年12月）相比，右側(cè)2000Hz、4000Hz聽閾分別升高10dBHL、15dBHL。②聲導(dǎo)抗測試：右側(cè)鼓室圖為A型，左側(cè)鼓室圖為A型，雙側(cè)鐙骨肌反射未引出。③聽性腦干反應(yīng)（ABR）：右側(cè)人工耳蝸植入側(cè)未行ABR（因植入體影響），左側(cè)ABR閾值＞90dBnHL，與既往結(jié)果一致。④言語識別率測試：采用《兒童言語識別率測試詞表》，右側(cè)人工耳蝸側(cè)單音節(jié)詞識別率為65%，較上次隨訪（85%）下降20%；雙音節(jié)詞識別率為70%，較上次（90%）下降20%。3.人工耳蝸裝置評估：①外部設(shè)備檢查：言語處理器型號為CP910，外觀無破損，按鍵功能正常，電池電量充足。線圈與植入體的耦合度測試示：耦合信號強(qiáng)度為35dB（正常范圍40-60dB），較正常范圍偏低。②植入體功能測試：通過編程儀連接植入體，進(jìn)行阻抗測試，結(jié)果顯示：電極1-16阻抗值分別為1.2kΩ、1.3kΩ、1.1kΩ、1.4kΩ、1.2kΩ、1.3kΩ、1.5kΩ、1.2kΩ、1.3kΩ、1.4kΩ、1.2kΩ、1.1kΩ、1.3kΩ、1.4kΩ、1.2kΩ、1.3kΩ（正常范圍1.0-3.0kΩ），均在正常范圍內(nèi)；神經(jīng)反應(yīng)遙測（NRT）測試示：部分電極（10-16號）的NRT閾值較上次調(diào)試（2024年12月）升高5-8CL（電流級）。4.心理社會評估：患兒因聲音異常出現(xiàn)煩躁情緒，對佩戴人工耳蝸產(chǎn)生抵觸心理，有時(shí)會故意摘下言語處理器。家屬對患兒病情較為焦慮，擔(dān)心影響聽力及語言康復(fù)效果，對人工耳蝸裝置的維護(hù)和調(diào)試知識掌握不夠全面，希望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.聽覺感知紊亂與人工耳蝸裝置參數(shù)異常、部分電極神經(jīng)反應(yīng)閾值升高有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與人工耳蝸外部裝置長期壓迫耳后皮膚、患兒抓撓有關(guān)。3.焦慮（患兒及家屬）與聲音異常、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)。4.知識缺乏（家屬）與對人工耳蝸裝置維護(hù)、調(diào)試及康復(fù)訓(xùn)練知識了解不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：①患兒人工耳蝸裝置參數(shù)調(diào)整至適宜范圍，NRT閾值恢復(fù)至接近上次調(diào)試水平，耦合信號強(qiáng)度達(dá)到40dB以上；②患兒煩躁情緒緩解，愿意配合佩戴人工耳蝸裝置；③家屬焦慮情緒減輕，能說出人工耳蝸裝置日常檢查的方法。2.中期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①患兒右側(cè)人工耳蝸側(cè)聽閾恢復(fù)至上次隨訪水平，單音節(jié)詞識別率提升至75%以上，雙音節(jié)詞識別率提升至80%以上；②耳后植入體部位皮膚保持完整，無紅腫、抓痕；③家屬能正確進(jìn)行人工耳蝸裝置的日常清潔和維護(hù)。3.長期目標(biāo)（出院后1個(gè)月內(nèi)）：①患兒聽力及語言康復(fù)進(jìn)展順利，言語識別率恢復(fù)至術(shù)前水平（單音節(jié)詞≥85%，雙音節(jié)詞≥90%）；②患兒能主動(dòng)佩戴人工耳蝸裝置，無抵觸情緒；③家屬能熟練掌握人工耳蝸裝置的維護(hù)、調(diào)試配合及康復(fù)訓(xùn)練方法，定期按時(shí)隨訪。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.人工耳蝸裝置調(diào)整護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行人工耳蝸裝置的調(diào)試，包括阻抗測試、NRT測試、耦合度調(diào)整等，記錄調(diào)試過程中的參數(shù)變化及患兒反應(yīng)。2.皮膚護(hù)理：每日觀察耳后植入體部位皮膚情況，指導(dǎo)家屬正確佩戴外部裝置，避免過緊壓迫皮膚，保持皮膚清潔干燥，防止患兒抓撓。3.心理護(hù)理：與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過玩具、游戲等方式分散其注意力，減輕煩躁情緒；與家屬溝通，講解病情及治療方案，緩解其焦慮。4.健康教育：向家屬講解人工耳蝸裝置的工作原理、日常維護(hù)方法、常見故障處理及康復(fù)訓(xùn)練技巧，發(fā)放健康宣教手冊，定期進(jìn)行知識提問和操作指導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）人工耳蝸裝置調(diào)整護(hù)理入院當(dāng)日下午，協(xié)助醫(yī)生在聽力檢查室進(jìn)行人工耳蝸裝置調(diào)試。調(diào)試前，向患兒及家屬解釋調(diào)試的目的和過程，通過播放患兒喜歡的動(dòng)畫片分散其注意力，取得配合。首先進(jìn)行阻抗測試，再次確認(rèn)16個(gè)電極阻抗值均在正常范圍（1.0-3.0kΩ），排除電極故障。隨后進(jìn)行神經(jīng)反應(yīng)遙測（NRT）測試，發(fā)現(xiàn)10-16號電極的NRT閾值較上次調(diào)試升高5-8CL，醫(yī)生分析可能與電極周圍組織輕微水腫或神經(jīng)適應(yīng)性改變有關(guān)。調(diào)試過程中，醫(yī)生逐步調(diào)整各電極的刺激電流、脈沖寬度、刺激速率等參數(shù)。對于10-16號電極，將刺激電流在原基礎(chǔ)上逐步增加3-5CL，每次調(diào)整后觀察患兒反應(yīng)，詢問其“耳朵里的聲音好不好聽”“有沒有嗡嗡聲”。當(dāng)10號電極電流增加4CL、11-13號電極增加3CL、14-16號電極增加5CL時(shí)，患兒表示“聲音清楚了，不響了”。此時(shí)再次進(jìn)行NRT測試，10-16號電極的NRT閾值恢復(fù)至上次調(diào)試水平（±2CL）。接著調(diào)整線圈與植入體的耦合度，檢查線圈位置，發(fā)現(xiàn)家屬佩戴時(shí)線圈中心與植入體中心存在輕微偏移，指導(dǎo)家屬正確佩戴方法后，耦合信號強(qiáng)度提升至45dB，達(dá)到正常范圍。調(diào)試后，進(jìn)行行為測聽復(fù)查，右側(cè)人工耳蝸側(cè)聽閾：250Hz為28dBHL，500Hz為23dBHL，1000Hz為18dBHL，2000Hz為22dBHL，4000Hz為30dBHL，較調(diào)試前明顯改善；言語識別率測試：單音節(jié)詞識別率提升至70%，雙音節(jié)詞識別率提升至75%?；純呵榫w明顯好轉(zhuǎn)，愿意佩戴人工耳蝸裝置，能主動(dòng)回應(yīng)家屬的呼喚。入院第2天，再次評估患兒人工耳蝸裝置工作狀態(tài)，耦合信號強(qiáng)度穩(wěn)定在45-48dB，NRT閾值無明顯變化?；純簾o煩躁哭鬧，對聲音反應(yīng)靈敏，如聽到敲門聲能主動(dòng)回頭查看。入院第3天，進(jìn)行第三次調(diào)試評估，參數(shù)無明顯調(diào)整，患兒聽閾及言語識別率進(jìn)一步改善，單音節(jié)詞識別率75%，雙音節(jié)詞識別率80%，達(dá)到短期目標(biāo)。（二）皮膚護(hù)理入院后每日早晚兩次檢查患兒右側(cè)耳后植入體部位皮膚，使用手電筒觀察皮膚顏色、有無紅腫、滲液、抓痕等情況，并用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭皮膚，保持清潔干燥。發(fā)現(xiàn)患兒有抓撓耳后皮膚的習(xí)慣，及時(shí)制止，并為患兒戴上小手套，防止抓傷。指導(dǎo)家屬正確佩戴人工耳蝸外部線圈，調(diào)整頭帶松緊度，以能伸入一指為宜，避免過緊壓迫皮膚。告知家屬佩戴前需檢查耳后皮膚是否清潔，有無汗液，若有汗液需擦干后再佩戴，防止汗液刺激皮膚。每日更換頭帶，選擇柔軟、透氣的棉質(zhì)頭帶，避免化纖材質(zhì)引起皮膚過敏。入院第4天，發(fā)現(xiàn)患兒耳后皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅，無滲液，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，并適當(dāng)減少佩戴人工耳蝸的時(shí)間，每次佩戴不超過2小時(shí)，休息30分鐘后再佩戴。經(jīng)過3天的護(hù)理，患兒耳后皮膚發(fā)紅消退，恢復(fù)正常。出院前，再次強(qiáng)調(diào)皮膚護(hù)理的重要性，告知家屬如出現(xiàn)皮膚紅腫、滲液、疼痛等情況，需及時(shí)就醫(yī)。（三）心理護(hù)理針對患兒的煩躁情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患兒交流，使用溫柔的語氣和親切的稱呼，陪患兒玩玩具、讀繪本、做游戲，建立信任關(guān)系。在患兒佩戴人工耳蝸裝置后，播放其喜歡的兒歌或故事，分散其對“聲音異常”的注意力，當(dāng)患兒表現(xiàn)出配合時(shí)，及時(shí)給予表揚(yáng)和小獎(jiǎng)勵(lì)（如貼紙、小零食等），增強(qiáng)其配合度。與家屬溝通時(shí)，耐心傾聽其焦慮和擔(dān)憂，向其詳細(xì)解釋患兒病情的原因（如電極神經(jīng)反應(yīng)閾值升高可能是暫時(shí)的，通過調(diào)試可改善）、調(diào)試過程及預(yù)期效果，展示患兒調(diào)試后的進(jìn)步（如對聲音反應(yīng)更靈敏、愿意佩戴裝置等），減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患兒，給予其安慰和鼓勵(lì)，避免因家屬自身焦慮情緒影響患兒。入院第3天，家屬表示焦慮情緒明顯減輕，能積極配合護(hù)理工作。入院第5天，患兒能主動(dòng)要求佩戴人工耳蝸裝置，無抵觸情緒，與護(hù)理人員互動(dòng)良好。（四）健康教育采用一對一講解、示范操作、發(fā)放宣教手冊等方式，對家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育。內(nèi)容包括：1.人工耳蝸裝置日常檢查：指導(dǎo)家屬每日佩戴前檢查言語處理器外觀是否完好、按鍵是否正常、電池電量是否充足；檢查線圈是否有破損、導(dǎo)線是否斷裂；測試耦合信號強(qiáng)度，確保在40-60dB范圍內(nèi)。示范如何更換電池、清潔線圈和言語處理器（用干凈的軟布擦拭，避免用水沖洗）。2.常見故障處理：告知家屬如出現(xiàn)患兒對聲音無反應(yīng)，首先檢查電池電量，更換新電池；若仍無反應(yīng)，檢查線圈佩戴位置是否正確，調(diào)整后重新測試耦合信號強(qiáng)度；若故障仍未解決，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院或人工耳蝸售后服務(wù)人員，不可自行拆卸裝置。3.康復(fù)訓(xùn)練技巧：指導(dǎo)家屬在日常生活中多與患兒進(jìn)行語言交流，如說話時(shí)語速放慢、發(fā)音清晰、表情豐富，結(jié)合實(shí)物或圖片進(jìn)行教學(xué)；鼓勵(lì)患兒多聽、多說，創(chuàng)造良好的語言環(huán)境；每天固定時(shí)間進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，如聽聲音找物品、復(fù)述簡單詞語等，每次訓(xùn)練時(shí)間15-20分鐘，避免過度疲勞。4.隨訪指導(dǎo)：告知家屬出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需來院隨訪，進(jìn)行人工耳蝸裝置調(diào)試和聽力評估；如出現(xiàn)裝置異常、皮膚問題或聽力明顯變化，需隨時(shí)就診。為家屬提供醫(yī)院隨訪電話和人工耳蝸售后服務(wù)電話，方便其咨詢。入院第6天，對家屬進(jìn)行健康教育效果評價(jià)，家屬能正確說出人工耳蝸裝置日常檢查方法、常見故障處理步驟，并能熟練進(jìn)行電池更換和線圈清潔操作，掌握了基本的康復(fù)訓(xùn)練技巧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒入院后經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。人工耳蝸裝置參數(shù)調(diào)整適宜，耦合信號強(qiáng)度穩(wěn)定在45-50dB，NRT閾值恢復(fù)至正常范圍；右側(cè)人工耳蝸側(cè)聽閾恢復(fù)至上次隨訪水平（250Hz25dBHL、500Hz20dBHL、1000Hz18dBHL、2000Hz20dBHL、4000Hz25dBHL），單音節(jié)詞識別率85%，雙音節(jié)詞識別率90%，恢復(fù)至術(shù)前水平。耳后植入體部位皮膚保持完整，無紅腫、滲液、抓痕。患兒能主動(dòng)佩戴人工耳蝸裝置，對聲音反應(yīng)靈敏，煩躁情緒完全緩解，能進(jìn)行正常的語言交流和游戲活動(dòng)。家屬焦慮情緒消除，能熟練掌握人工耳蝸裝置的日常維護(hù)、故障處理及康復(fù)訓(xùn)練方法，出院時(shí)表示對護(hù)理工作非常滿意。（二）存在問題1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的深度不夠：雖然家屬掌握了基本的康復(fù)訓(xùn)練技巧，但對于針對不同聽力水平的進(jìn)階訓(xùn)練方法（如聽覺理解能力訓(xùn)練、言語表達(dá)能力訓(xùn)練的具體方案）講解不夠詳細(xì)，可能影響患兒后續(xù)康復(fù)效果。2.皮膚護(hù)理的預(yù)見性不足：入院第4天患兒出現(xiàn)耳后皮膚輕微發(fā)紅，雖然及時(shí)處理后恢復(fù)，但反映出在護(hù)理過程中對皮膚受壓和汗液刺激的預(yù)見性不足，未能提前采取更有效的預(yù)防措施。3.與康復(fù)師的協(xié)作不夠密切：本次護(hù)理過程中，主要由護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，與醫(yī)院康復(fù)科的康復(fù)師溝通協(xié)作較少，未能充分利用專業(yè)康復(fù)資源，可能導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練方案不夠個(gè)性化和系統(tǒng)化。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)人工耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)知識，邀請康復(fù)科醫(yī)生或康復(fù)師進(jìn)行講座和示范，提高護(hù)理人員的康復(fù)指導(dǎo)能力。在健康教育中，根據(jù)患兒的