中國醫(yī)科大學(xué)2025年《急危重癥護理學(xué)》作業(yè)考核試題(答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于休克患者的微循環(huán)變化，下列哪項描述符合休克抑制期（微循環(huán)擴張期）的特征？A.微動脈、毛細血管前括約肌收縮，動靜脈短路開放B.毛細血管后括約肌收縮，血液滯留于真毛細血管網(wǎng)C.微血栓形成，毛細血管內(nèi)靜水壓升高D.組織細胞自溶，微循環(huán)不可逆性損傷答案：B解析：休克抑制期（微循環(huán)擴張期）因組織缺血缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物堆積，微動脈和毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，毛細血管后括約肌因?qū)λ嵝原h(huán)境耐受性較強仍收縮，導(dǎo)致血液滯留于真毛細血管網(wǎng)，回心血量進一步減少。2.患者突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖顯示室顫，現(xiàn)場急救首選措施是？A.立即開始胸外按壓（30:2）B.先給予2次人工呼吸C.立即使用AED除顫D.靜脈注射腎上腺素1mg答案：C解析：根據(jù)2023年AHA心肺復(fù)蘇指南，目擊心搏驟停且有AED可用時，應(yīng)優(yōu)先使用AED快速除顫，室顫/無脈性室速是除顫的絕對指征，早期除顫可顯著提高復(fù)蘇成功率。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣時，最關(guān)鍵的保護性通氣策略是？A.高濃度氧療（FiO?>60%）B.小潮氣量（48ml/kg理想體重）C.延長吸氣時間（吸呼比1:1）D.應(yīng)用高水平PEEP（>15cmH?O）答案：B解析：ARDS患者因肺泡萎陷和肺順應(yīng)性下降，傳統(tǒng)大潮氣量通氣易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。小潮氣量（48ml/kg理想體重）聯(lián)合限制平臺壓（≤30cmH?O）是保護性通氣的核心策略，可減少肺泡過度擴張。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）患者中，最常首先受累的器官是？A.腎臟B.肺臟C.心臟D.肝臟答案：B解析：肺是全身血流的濾過器，易受循環(huán)中炎癥介質(zhì)、微血栓等因素攻擊；同時低氧血癥、機械通氣等也可直接損傷肺組織，因此MODS中肺常為首發(fā)受累器官。5.創(chuàng)傷患者采用CRAMS評分時，不包含以下哪項評估內(nèi)容？A.循環(huán)（Circulation）B.呼吸（Respiration）C.運動（Motor）D.意識（Glasgow）答案：D解析：CRAMS評分包括循環(huán)（C）、呼吸（R）、腹部/胸壁（A）、運動（M）、語言（S）5項，每項02分，總分≤8分提示重傷需緊急處理。意識評估屬于GCS評分內(nèi)容。6.急性有機磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)“中間綜合征”的主要機制是？A.乙酰膽堿酯酶持續(xù)抑制導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭功能障礙B.阿托品過量引起的中樞神經(jīng)抑制C.膽堿能危象未徹底控制D.有機磷代謝產(chǎn)物對心肌的直接毒性答案：A解析：中間綜合征多發(fā)生于急性中毒后2496小時，因膽堿酯酶長期抑制，神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜N2受體失敏，導(dǎo)致屈頸肌、四肢近端肌及呼吸肌麻痹，與膽堿能危象（早期）和遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。ɑ謴?fù)期）不同。7.膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇時，首選的晶體液是？A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高滲鹽水（3%NaCl）答案：B解析：2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦，初始液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇平衡晶體液（如乳酸林格液），因其電解質(zhì)成分更接近血漿，可減少高氯性酸中毒風(fēng)險；0.9%氯化鈉因含氯量高（154mmol/L）可能增加腎損傷風(fēng)險。8.高血壓急癥患者降壓治療的目標(biāo)是？A.30分鐘內(nèi)降至正常范圍（<140/90mmHg）B.26小時內(nèi)平均動脈壓降低不超過25%C.12小時內(nèi)降至160/100mmHg以下D.立即靜脈注射硝普鈉至血壓<120/80mmHg答案：B解析：高血壓急癥需快速但謹(jǐn)慎降壓，避免腦、腎等靶器官灌注不足。初始目標(biāo)為26小時內(nèi)平均動脈壓（MAP）降低不超過25%，或降至160/100110mmHg，之后2448小時逐步降至正常。9.張力性氣胸患者急救時，最有效的現(xiàn)場處理措施是？A.立即行胸腔閉式引流術(shù)B.用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣C.面罩高流量吸氧（10L/min）D.靜脈注射地塞米松減輕胸膜反應(yīng)答案：B解析：張力性氣胸因氣體單向進入胸膜腔，導(dǎo)致患側(cè)肺壓縮、縱隔移位，需緊急排氣緩解壓力?，F(xiàn)場無引流設(shè)備時，可用粗針頭（16G以上）在鎖骨中線第2肋間穿刺，尾部連接剪口的橡膠手套（形成單向活瓣），快速降低胸膜腔內(nèi)壓。10.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者補液時，首選的初始液體是？A.0.9%氯化鈉注射液（等滲鹽水）B.0.45%氯化鈉注射液（半滲鹽水）C.5%葡萄糖注射液D.林格液答案：A解析：DKA患者存在嚴(yán)重脫水（失水量約體重的10%），初始補液需快速擴充血容量，糾正低血容量性休克。等滲鹽水（0.9%NaCl）可有效補充細胞外液，當(dāng)血鈉>155mmol/L且無休克時可考慮半滲鹽水。二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述膿毒癥休克早期識別的“Sepsis3”核心指標(biāo)及臨床意義。答案：Sepsis3（2016年）將膿毒癥定義為“宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，膿毒癥休克為膿毒癥的特殊類型，需滿足：（1）感染證據(jù)：明確或疑似感染（如發(fā)熱、白細胞異常、影像學(xué)提示感染灶）；（2）器官功能障礙：SOFA評分（序貫器官衰竭評分）較基線升高≥2分（SOFA評分≥2分提示器官功能障礙）；（3）血流動力學(xué)異常：充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L。臨床意義：通過量化SOFA評分和血流動力學(xué)指標(biāo)，提高早期識別準(zhǔn)確性，指導(dǎo)及時抗感染、液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用，降低死亡率。2.簡述心肺復(fù)蘇后綜合征（PCAS）的主要護理要點。答案：（1）循環(huán)支持：持續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓、心率、中心靜脈壓），維持MAP≥65mmHg；根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)（如心輸出量、混合靜脈血氧飽和度）調(diào)整血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）；觀察有無再灌注心律失常。（2）呼吸管理：機械通氣患者采用保護性策略（小潮氣量、適當(dāng)PEEP），維持氧合（SpO?92%98%）；定期監(jiān)測動脈血氣，避免過度通氣（目標(biāo)PaCO?3545mmHg）；評估拔管指征，盡早實施呼吸功能鍛煉。（3）神經(jīng)功能保護：目標(biāo)溫度管理（TTM，3236℃持續(xù)24小時），監(jiān)測瞳孔、GCS評分、腦電圖；避免高熱（體溫>37.5℃時及時降溫）。（4）代謝與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測血糖（目標(biāo)810mmol/L，避免低血糖）、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈣）、乳酸水平；維持酸堿平衡（pH7.357.45）。（5）預(yù)防并發(fā)癥：加強氣道護理（定期吸痰、口腔護理）預(yù)防VAP；早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時內(nèi)啟動）；深靜脈血栓預(yù)防（彈力襪、低分子肝素）；評估急性腎損傷（監(jiān)測尿量、血肌酐）。3.試述急性中毒患者“清除未吸收毒物”的具體護理措施。答案：（1）經(jīng)口中毒：①催吐：適用于意識清醒、無抽搐、無昏迷的患者（口服后12小時內(nèi)），可口服溫鹽水（5001000ml）后刺激咽后壁；禁忌證：昏迷、抽搐、腐蝕性毒物（強酸/堿）、汽油等揮發(fā)性毒物。②洗胃：首選胃管洗胃（口服后6小時內(nèi)效果最佳，部分毒物如有機磷可延長至24小時）；洗胃液選擇：清水（通用）、1:5000高錳酸鉀（適用于巴比妥類、有機磷，禁用于敵百蟲）、2%碳酸氫鈉（適用于有機磷，禁用于敵百蟲、強酸）；洗胃液量需達到出液澄清、無味，總量約1000020000ml；注意洗胃后保留胃管24小時（必要時重復(fù)洗胃）。③導(dǎo)瀉：洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇（12g/kg）或50%硫酸鎂（3050g），促進腸道毒物排出；禁忌證：腐蝕性毒物中毒、嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻。（2）經(jīng)皮膚黏膜中毒：立即脫離中毒環(huán)境，脫去污染衣物；用大量清水（或根據(jù)毒物性質(zhì)選擇中和液，如有機磷用肥皂水、強酸用弱堿溶液）沖洗污染部位（至少1520分鐘）；眼內(nèi)污染者用生理鹽水沖洗（每眼至少500ml），避免揉擦。（3）經(jīng)呼吸道中毒：立即轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，高流量吸氧（810L/min）；嚴(yán)重缺氧者予機械通氣（必要時氣管插管）；注意保持氣道通暢（清除口鼻腔分泌物）。三、案例分析題（每題25分，共50分）案例1：患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時，意識喪失3分鐘”由120送入院。家屬代訴：患者有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；2小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，未重視；3分鐘前突然呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐。入院查體：T36.5℃，P0次/分，R0次/分，BP測不出；意識喪失，瞳孔散大（直徑5mm），對光反射消失；頸動脈搏動未觸及；心電圖示“室顫”。問題：（1）請列出該患者的首要急救措施及操作要點。（2）簡述復(fù)蘇成功后24小時內(nèi)的重點監(jiān)測內(nèi)容。答案：（1）首要急救措施及操作要點：①立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外按壓：位置為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），頻率100120次/分，深度56cm，按壓與放松時間相等；開放氣道：采用仰頭提頦法（無頸部外傷時），清除口鼻腔異物；人工呼吸：按壓30次后給予2次人工呼吸（潮氣量500600ml，可見胸廓抬起）；盡早除顫：使用AED，開機后按提示粘貼電極片（右上胸鎖骨下、左下胸心尖部），分析心律，確認(rèn)室顫后立即除顫（單相波360J或雙相波120200J），除顫后立即繼續(xù)CPR（5個循環(huán)后再次評估）。②高級生命支持（ACLS）：建立靜脈通道：首選中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈），給予腎上腺素1mg靜推（每35分鐘重復(fù)）；抗心律失常：若室顫持續(xù)，可予胺碘酮300mg靜推（后1mg/min維持）；氣管插管：確認(rèn)自主呼吸未恢復(fù)時，行氣管插管連接呼吸機（潮氣量68ml/kg，頻率1012次/分）。（2）復(fù)蘇成功后24小時內(nèi)的重點監(jiān)測內(nèi)容：①生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（觀察有無再發(fā)室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等），每15分鐘記錄血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg）、心率、呼吸頻率；②腦功能：監(jiān)測GCS評分（每小時評估）、瞳孔大小及對光反射；觀察有無抽搐、肌張力異常；③呼吸功能：監(jiān)測動脈血氣（每24小時）、SpO?（維持92%98%）、呼吸機參數(shù)（潮氣量、PEEP、FiO?）；聽診雙肺呼吸音，觀察有無肺水腫；④循環(huán)功能：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)812cmH?O）、尿量（每小時≥0.5ml/kg）、血乳酸（每2小時），評估組織灌注；⑤內(nèi)環(huán)境：監(jiān)測血糖（每12小時，目標(biāo)810mmol/L）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣）、肝腎功能（每68小時）；⑥體溫管理：實施目標(biāo)溫度管理（3236℃），使用冰毯或血管內(nèi)降溫導(dǎo)管，每小時記錄體溫；⑦并發(fā)癥預(yù)防：觀察有無上消化道出血（胃管引流液顏色、大便潛血）、呼吸機相關(guān)性肺炎（痰培養(yǎng)、白細胞計數(shù)）。案例2：患者女性，32歲，因“車禍致全身多處疼痛1小時”入院。查體：T36.8℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；意識模糊，面色蒼白，四肢濕冷；左側(cè)胸壁可見反常呼吸運動（約3根肋骨骨折），左季肋部皮膚瘀斑，壓痛（+）；右大腿畸形、腫脹，活動受限；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）。輔助檢查：血常規(guī)Hb82g/L，WBC13.5×10?/L；腹部B超示脾破裂，腹腔積液（深約5cm）；X線示右側(cè)股骨中段粉碎性骨折，左側(cè)第46肋骨骨折。問題：（1）請判斷患者目前的休克類型，并說明依據(jù)。（2）結(jié)合創(chuàng)傷評分原則，闡述該患者的急救護理優(yōu)先級。（3）針對脾破裂和股骨骨折，分別列出主要護理措施。答案：（1）休克類型及依據(jù)：患者為失血性休克（低血容量性休克）。依據(jù)：①外傷史（車禍）；②臨床表現(xiàn)：BP85/50mmHg（收縮壓<90mmHg）、心率增快（125次/分）、意識模糊、面色蒼白、四肢濕冷（休克代償期向抑制期過渡）；③實驗室檢查：Hb82g/L（中度貧血）；④腹部B超提示脾破裂、腹腔積液（提示腹腔內(nèi)出血）。（2）急救護理優(yōu)先級（按照創(chuàng)傷急救“ABCDE”原則）：①A（Airway）：評估氣道通暢性?；颊咭庾R模糊，需警惕舌后墜或嘔吐物阻塞，立即清理口鼻腔分泌物，必要時氣管插管（維持SpO?≥95%）。②B（Breathing）：處理胸部損傷。左側(cè)胸壁反常呼吸（連枷胸）導(dǎo)致有效通氣量下降，需用棉墊加壓包扎固定胸壁，改善反常呼吸；監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度，必要時予無創(chuàng)通氣或機械通氣。③C（Circulation）：控制出血，糾正休克?？焖俳?條大靜脈通道（如肘正中靜脈），輸注平衡晶體液（乳酸林格液）10002000ml（30分鐘內(nèi)），同時配血輸注紅細胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）；監(jiān)測CVP（目標(biāo)812cmH?O）、尿量（每小時≥0.5ml/kg），評估補液效果；緊急聯(lián)系外