舟山市人民醫(yī)院疑難手術(shù)并發(fā)癥處理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.舟山地區(qū)某漁民因漁網(wǎng)纏繞導(dǎo)致左大腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，急診清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)高熱、呼吸急促、左側(cè)大腿腫脹加劇，血常規(guī)示W(wǎng)BC20×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，考慮診斷為壞死性筋膜炎。此時(shí)首選的治療措施是：A.大劑量抗生素靜脈滴注B.廣泛清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流C.高壓氧治療D.持續(xù)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素E.局部理療2.某患者因急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后，出現(xiàn)心包填塞癥狀（血壓下降、頸靜脈怒張、心音低鈍），床旁超聲提示心包積液增多。此時(shí)最緊急的處理措施是：A.立即再次PCI手術(shù)B.快速靜脈補(bǔ)液C.立即心包穿刺引流D.肝素抗凝治療E.氣囊反搏3.舟山某患者因膽管結(jié)石行LC術(shù)后，術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱（T39.2℃）、黃疸加重，血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L，肝功能ALT1200U/L，考慮診斷為術(shù)后膽漏合并膽管炎。此時(shí)首選的治療措施是：A.禁食水，加強(qiáng)胃腸減壓B.大劑量抗生素靜脈滴注C.腹腔超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流D.立即再次手術(shù)探查E.內(nèi)鏡下膽管支架置入4.某患者因股骨骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后第5天出現(xiàn)右下肢劇痛、腫脹，皮溫升高，血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，X線片示內(nèi)固定位置良好，無骨折移位。最可能的并發(fā)癥是：A.骨筋膜室綜合征B.深靜脈血栓形成C.感染性骨髓炎D.髖內(nèi)翻畸形E.內(nèi)固定松動(dòng)5.某老年患者因急性胰腺炎行手術(shù)治療后，術(shù)后第7天出現(xiàn)呼吸困難、胸片示雙肺斑片狀陰影，血?dú)夥治鯬aO?60mmHg，考慮診斷為術(shù)后ARDS。此時(shí)首選的治療措施是：A.高流量吸氧B.小劑量糖皮質(zhì)激素C.液體復(fù)蘇改善肺灌注D.肺表面活性劑治療E.機(jī)械通氣（ARDS網(wǎng)絡(luò)建議）6.某患者因直腸癌行Miles術(shù)后，術(shù)后第10天出現(xiàn)右下腹疼痛、發(fā)熱（T38.5℃），腹部CT示右下腹膿腫形成。此時(shí)首選的治療措施是：A.立即再次手術(shù)引流B.經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流C.大劑量抗生素靜脈滴注D.禁食水，加強(qiáng)胃腸減壓E.內(nèi)鏡下結(jié)腸造口封閉7.舟山某漁民因溺水導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，行機(jī)械通氣治療，F(xiàn)iO?60%，PaO?60mmHg，PaCO?50mmHg。此時(shí)應(yīng)首先考慮：A.增加呼吸機(jī)PEEPB.減少呼吸機(jī)FiO?C.調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量D.改善氧合外周循環(huán)E.停用呼吸機(jī)，改為高流量鼻導(dǎo)管氧療8.某患者因急性重癥胰腺炎行壞死組織清除術(shù)后，術(shù)后第14天出現(xiàn)心悸、氣促，超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)降低。最可能的并發(fā)癥是：A.心力衰竭B.肺栓塞C.膿毒癥心內(nèi)膜炎D.肺部感染E.腎功能衰竭9.某患者因復(fù)雜性肝破裂行肝葉切除術(shù)后，術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部膨隆，腹腔引流液渾濁，WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞90%。此時(shí)最可能的并發(fā)癥是：A.肝內(nèi)膽管結(jié)石B.肝膿腫C.腹腔粘連D.肝功能衰竭E.腸梗阻10.某患者因主動(dòng)脈夾層行DeBakeyI型修復(fù)術(shù)后，術(shù)后第3天出現(xiàn)胸骨后疼痛加劇，血壓下降。最可能的并發(fā)癥是：A.肺栓塞B.心臟壓塞C.內(nèi)出血D.主動(dòng)脈再夾層E.腎功能衰竭二、多選題（每題3分，共10題）1.舟山某漁民因漁網(wǎng)纏繞導(dǎo)致左大腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，急診清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)高熱、左側(cè)大腿腫脹加劇，血常規(guī)示W(wǎng)BC20×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，考慮診斷為壞死性筋膜炎。以下哪些是可能的危險(xiǎn)因素？A.擠壓傷時(shí)間超過6小時(shí)B.伴有糖尿病病史C.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定D.術(shù)后早期使用廣譜抗生素E.患者年齡超過70歲2.某患者因急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后，出現(xiàn)心包填塞癥狀（血壓下降、頸靜脈怒張、心音低鈍），床旁超聲提示心包積液增多。以下哪些是可能的病因？A.術(shù)后心包內(nèi)出血B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.肺栓塞導(dǎo)致右心衰竭D.術(shù)后心臟壓塞E.胸腔積液3.舟山某患者因膽管結(jié)石行LC術(shù)后，術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱（T39.2℃）、黃疸加重，血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L，肝功能ALT1200U/L，考慮診斷為術(shù)后膽漏合并膽管炎。以下哪些是可能的預(yù)防措施？A.術(shù)中仔細(xì)探查膽管B.使用超聲刀減少膽管損傷C.術(shù)后早期下床活動(dòng)D.術(shù)后常規(guī)使用生長激素E.選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生4.某患者因股骨骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后第5天出現(xiàn)右下肢劇痛、腫脹，皮溫升高，血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，X線片示內(nèi)固定位置良好，無骨折移位。以下哪些是可能的診斷？A.骨筋膜室綜合征B.深靜脈血栓形成C.感染性骨髓炎D.髖內(nèi)翻畸形E.內(nèi)固定松動(dòng)5.某老年患者因急性胰腺炎行手術(shù)治療后，術(shù)后第7天出現(xiàn)呼吸困難、胸片示雙肺斑片狀陰影，血?dú)夥治鯬aO?60mmHg，考慮診斷為術(shù)后ARDS。以下哪些是ARDS的常見誘因？A.胰腺炎B.肺部感染C.大量輸血D.胸部外傷E.膿毒癥6.某患者因直腸癌行Miles術(shù)后，術(shù)后第10天出現(xiàn)右下腹疼痛、發(fā)熱（T38.5℃），腹部CT示右下腹膿腫形成。以下哪些是可能的預(yù)防措施？A.術(shù)中徹底止血B.使用抗生素預(yù)防感染C.術(shù)后早期下床活動(dòng)D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持E.術(shù)后避免長時(shí)間臥床7.舟山某漁民因溺水導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，行機(jī)械通氣治療，F(xiàn)iO?60%，PaO?60mmHg，PaCO?50mmHg。以下哪些是可能的并發(fā)癥？A.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）C.低血壓D.心力衰竭E.肺栓塞8.某患者因急性重癥胰腺炎行壞死組織清除術(shù)后，術(shù)后第14天出現(xiàn)心悸、氣促，超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)降低。以下哪些是可能的病因？A.心力衰竭B.肺栓塞C.膿毒癥心內(nèi)膜炎D.肺部感染E.腎功能衰竭9.某患者因復(fù)雜性肝破裂行肝葉切除術(shù)后，術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部膨隆，腹腔引流液渾濁，WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞90%。以下哪些是可能的處理措施？A.腹腔超聲引導(dǎo)下穿刺引流B.再次手術(shù)探查C.加強(qiáng)抗生素治療D.肝動(dòng)脈栓塞E.肝功能支持治療10.某患者因主動(dòng)脈夾層行DeBakeyI型修復(fù)術(shù)后，術(shù)后第3天出現(xiàn)胸骨后疼痛加劇，血壓下降。以下哪些是可能的處理措施？A.再次手術(shù)修復(fù)B.血管內(nèi)支架置入C.加強(qiáng)抗感染治療D.使用血管活性藥物E.腎功能支持治療三、案例分析題（每題10分，共5題）1.患者，男，58歲，舟山漁民，因漁網(wǎng)纏繞導(dǎo)致左大腿嚴(yán)重?cái)D壓傷，急診清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)高熱（T39.2℃）、左側(cè)大腿腫脹加劇，皮溫升高，WBC20×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，血?dú)夥治鰌H7.3，PaO?60mmHg?？紤]診斷為壞死性筋膜炎。請寫出該患者的診斷思路及處理方案。2.患者，女，72歲，舟山居民，因急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后，術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張，床旁超聲提示心包積液增多，血常規(guī)示W(wǎng)BC15×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。請寫出該患者的診斷思路及處理方案。3.患者，男，45歲，舟山漁民，因膽管結(jié)石行LC術(shù)后，術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱（T38.8℃）、黃疸加重，肝功能ALT1500U/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC18×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。腹部CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。請寫出該患者的診斷思路及處理方案。4.患者，男，62歲，舟山漁民，因股骨骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后第7天出現(xiàn)右下肢劇痛、腫脹，皮溫升高，WBC14×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，X線片示內(nèi)固定位置良好，無骨折移位。請寫出該患者的診斷思路及處理方案。5.患者，女，50歲，舟山居民，因急性重癥胰腺炎行壞死組織清除術(shù)后，術(shù)后第10天出現(xiàn)呼吸困難、胸片示雙肺斑片狀陰影，血?dú)夥治鯬aO?55mmHg，PaCO?45mmHg。請寫出該患者的診斷思路及處理方案。答案與解析一、單選題1.B解析：壞死性筋膜炎是感染性筋膜腔快速進(jìn)展的感染，需立即廣泛清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流，否則死亡率極高?？股貎H作為輔助治療。2.C解析：心包填塞需立即心包穿刺引流緩解壓迫，否則危及生命。其他措施如PCI、補(bǔ)液等可在后續(xù)進(jìn)行。3.C解析：術(shù)后膽漏合并膽管炎需立即膽管引流，超聲引導(dǎo)下穿刺引流是首選，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷。4.A解析：骨筋膜室綜合征多見于下肢擠壓傷術(shù)后，表現(xiàn)為肢體劇痛、腫脹、皮溫升高等，需立即切開減壓。5.E解析：ARDS需機(jī)械通氣（ARDS網(wǎng)絡(luò)建議），高流量吸氧、激素等僅作為輔助治療。6.B解析：右下腹膿腫形成首選經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流，避免再次手術(shù)創(chuàng)傷。7.A解析：FiO?60%仍低氧，需增加PEEP改善氧合，同時(shí)避免FiO?過高導(dǎo)致氧中毒。8.A解析：重癥胰腺炎術(shù)后出現(xiàn)心悸、氣促、心功能下降，最可能是胰腺炎導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)引起的心力衰竭。9.B解析：術(shù)后發(fā)熱、腹脹、腹腔引流液渾濁，提示肝膿腫形成，需及時(shí)處理。10.C解析：術(shù)后胸骨后疼痛加劇、血壓下降，提示內(nèi)出血，需立即處理。二、多選題1.A,B,C,E解析：擠壓傷時(shí)間過長、糖尿病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高齡均為壞死性筋膜炎的危險(xiǎn)因素。2.A,B,D解析：心包填塞的常見病因包括術(shù)后出血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟壓塞等。3.A,B,E解析：術(shù)中仔細(xì)探查、使用超聲刀減少損傷、選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵。4.A,B,C解析：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、感染性骨髓炎均可能表現(xiàn)為下肢劇痛、腫脹。5.A,B,C,D,E解析：ARDS的常見誘因包括胰腺炎、肺部感染、大量輸血、胸部外傷、膿毒癥等。6.A,B,D,E解析：術(shù)中徹底止血、使用抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、避免長時(shí)間臥床是預(yù)防右下腹膿腫的關(guān)鍵。7.A,B,C,D,E解析：VILI、VAP、低血壓、心力衰竭、肺栓塞均為機(jī)械通氣可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。8.A,B,C,D,E解析：心力衰竭、肺栓塞、膿毒癥心內(nèi)膜炎、肺部感染、腎功能衰竭均可能導(dǎo)致心悸、氣促、心功能下降。9.A,B,C,E解析：腹腔超聲引導(dǎo)下穿刺引流、再次手術(shù)探查、加強(qiáng)抗生素治療、肝功能支持是可能的處理措施。10.A,B,D,E解析：再次手術(shù)修復(fù)、血管內(nèi)支架置入、使用血管活性藥物、腎功能支持是可能的處理措施。三、案例分析題1.診斷思路及處理方案-診斷思路：根據(jù)患者擠壓傷病史、術(shù)后高熱、腫脹、皮溫升高等癥狀，結(jié)合血常規(guī)WBC升高、中性粒細(xì)胞比例高、低氧血癥，考慮診斷為壞死性筋膜炎。需進(jìn)一步檢查如超聲或CT確認(rèn)筋膜腔內(nèi)感染范圍。-處理方案：1.立即清創(chuàng)術(shù)：沿感染邊緣廣泛切開，清除壞死組織，直至見到正常組織。2.負(fù)壓引流：術(shù)中放置負(fù)壓引流管，術(shù)后保持持續(xù)負(fù)壓引流，促進(jìn)愈合。3.抗生素治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇廣譜抗生素，必要時(shí)聯(lián)合用藥。4.支持治療：補(bǔ)充液體、營養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血。5.密切監(jiān)測：觀察生命體征、感染指標(biāo)，必要時(shí)再次手術(shù)。2.診斷思路及處理方案-診斷思路：根據(jù)患者PCI術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張，床旁超聲提示心包積液，考慮診斷為心包填塞。需進(jìn)一步檢查如血常規(guī)、BNP等確認(rèn)病因。-處理方案：1.立即心包穿刺引流：緩解心包壓迫，改善血流動(dòng)力學(xué)。2.病因治療：根據(jù)病因選擇手術(shù)止血、抗感染等治療。3.機(jī)械通氣：若存在ARDS或低氧血癥，需機(jī)械通氣支持。4.抗凝治療：若存在血栓，需抗凝治療。3.診斷思路及處理方案-診斷思路：根據(jù)患者LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸加重，肝功能異常，腹部CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮診斷為術(shù)后膽漏合并膽管炎。需進(jìn)一步檢查如膽道超聲、MRCP確認(rèn)膽漏位置。-處理方案：1.膽管引流：首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD），或內(nèi)鏡下鼻膽管引流。2.抗生素治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇廣譜抗生素。3.營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。4.手術(shù)準(zhǔn)備：若保守治療無效，需再次手術(shù)探查。4.診斷思路及處理方案-診斷思路：根據(jù)患者PFNA術(shù)后出現(xiàn)右下肢劇痛、腫脹、皮溫升高等癥狀，結(jié)合血常規(guī)WBC升高，考慮診斷為骨筋膜室綜合征。需立即檢查肢體血供、感覺、運(yùn)動(dòng)功能。-處理方案：1.緊急切開減壓：沿筋膜室間隙切開，釋放壓力，改善肢體血供。2.抬高患肢：避免下垂加重壓迫。3.抗感染治療：預(yù)防感染。4.血管活性藥