惡性蠑螈瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，19歲，學(xué)生，因“發(fā)現(xiàn)右肩部腫物伴疼痛3月余，進(jìn)行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)家族遺傳性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量欠佳，二便正常，體重近1月下降約3kg。（二）現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右肩部出現(xiàn)一約2cm×3cm大小腫物，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，伴間歇性隱痛，休息后可緩解，未予重視。1月前腫物進(jìn)行性增大至4cm×5cm，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行右肩部超聲檢查提示：右肩部軟組織內(nèi)不均質(zhì)實(shí)性腫物，大小約4.2cm×5.1cm，血流信號(hào)豐富。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“右肩部軟組織腫物性質(zhì)待查”收入我科。（三）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右肩部可見(jiàn)一約4cm×5cm腫物，隆起于皮膚表面，皮膚顏色正常，無(wú)紅腫、破潰，局部皮溫稍高，觸之質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯，按壓時(shí)疼痛VAS評(píng)分6分。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前屈約120°，后伸約30°，外展約90°，內(nèi)收約45°。其余肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：右肩部增強(qiáng)CT示：右肩部岡上肌、岡下肌間隙內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約4.3cm×5.2cm×3.8cm，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞，腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。胸部CT示：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。3.病理檢查：在超聲引導(dǎo)下行右肩部腫物穿刺活檢，病理結(jié)果提示：（右肩部）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合惡性蠑螈瘤（神經(jīng)肌肉瘤）。免疫組化：CK（-），Vimentin（+），S-100（+），NSE（+），MyoD1（+），Myogenin（+），Ki-67指數(shù)約40%。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為青年學(xué)生，剛步入大學(xué)校園，對(duì)疾病認(rèn)知不足，確診后出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療對(duì)學(xué)業(yè)的影響。與父母關(guān)系密切，父母對(duì)其病情十分擔(dān)憂(yōu)，積極尋求治療，但經(jīng)濟(jì)壓力較大?；颊呱缃换顒?dòng)較少，住院期間缺乏同學(xué)朋友探望，情緒較為低落。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤壓迫周?chē)M織及神經(jīng)有關(guān)。2.焦慮/恐懼：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后未知有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、疼痛影響食欲有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙：與肩部腫物及疼痛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)惡性蠑螈瘤的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與腫物壓迫局部皮膚、長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在≤3分。2.患者焦慮、恐懼情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善，日常生活活動(dòng)能力得到提高。5.患者及家屬掌握惡性蠑螈瘤的治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。6.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估檔案，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時(shí)患者VAS評(píng)分6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類(lèi)抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，若VAS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。3月12日患者疼痛無(wú)明顯緩解，VAS評(píng)分5分，醫(yī)生改為鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時(shí)一次口服。用藥后觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理，如囑患者多飲水、多吃富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。3月15日患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至2分，睡眠質(zhì)量改善。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免壓迫右肩部腫物，可在肩部下方墊軟枕，緩解局部壓力。給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部疼痛和腫脹，但注意避免凍傷皮膚。（二）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。尊重患者的隱私和意愿，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，對(duì)其提出的問(wèn)題給予及時(shí)、準(zhǔn)確的解答。2.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹惡性蠑螈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后情況，發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)，減輕因未知帶來(lái)的焦慮和恐懼。邀請(qǐng)同病種恢復(fù)期患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)心得，增強(qiáng)患者治療的信心。3.情緒疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、腹式呼吸法等。鼓勵(lì)患者參加醫(yī)院組織的病友活動(dòng)，豐富住院生活，轉(zhuǎn)移注意力。與患者父母溝通，建議其多陪伴患者，給予心理支持，共同幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，3月18日患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員討論治療方案，積極配合各項(xiàng)檢查和治療。（三）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者入院時(shí)評(píng)分為B級(jí)，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周測(cè)量體重1次，每?jī)芍軓?fù)查血常規(guī)及血生化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。對(duì)于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg，每日一次口服，促進(jìn)食欲。3.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食無(wú)法滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呓?jīng)過(guò)飲食指導(dǎo)后，食欲逐漸改善，3月25日復(fù)查白蛋白42g/L，血紅蛋白135g/L，體重增加至63kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者保持舒適的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫右肩部。臥床時(shí)可采取仰臥位或左側(cè)臥位，在右肩部墊軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于功能位。指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.功能鍛煉：根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃。在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉。被動(dòng)鍛煉由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次。主動(dòng)鍛煉包括鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。鍛煉過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)，避免過(guò)度用力導(dǎo)致疼痛加劇。3月20日患者肩關(guān)節(jié)前屈可達(dá)140°，后伸可達(dá)40°，外展可達(dá)100°，內(nèi)收可達(dá)50°，活動(dòng)度較入院時(shí)明顯改善。3.日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等，鼓勵(lì)患者盡可能獨(dú)立完成，提高自我照顧能力。必要時(shí)提供輔助器具，如改良的穿衣棒、進(jìn)食勺等，方便患者生活。（五）知識(shí)宣教1.治療知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)、化療、放療等治療方法的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。告知患者手術(shù)前需要進(jìn)行的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備等；化療期間可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；放療期間的皮膚護(hù)理要點(diǎn)等。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬說(shuō)明所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.康復(fù)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)鍛煉方法、飲食注意事項(xiàng)、定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目等。告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，注意保護(hù)肩部，防止外傷。發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。（六）皮膚護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察右肩部腫物周?chē)つw的顏色、溫度、完整性及有無(wú)壓瘡先兆。保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。2.壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力。保持床單位整潔、平整、干燥，無(wú)碎屑。3.腫物局部皮膚護(hù)理：避免摩擦、擠壓腫物局部皮膚，穿著寬松、柔軟的衣物。若局部皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理，避免皮膚破損感染。住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（七）手術(shù)前后護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：患者于3月28日在全麻下行右肩部惡性蠑螈瘤擴(kuò)大切除術(shù)+肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天給予皮膚準(zhǔn)備，剃除右肩部及腋窩毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，并用碘伏消毒。術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，保證患者充足睡眠。向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。2.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，若敷料浸濕及時(shí)更換。保持引流管通暢，妥善固定引流管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后24-48小時(shí)引流液逐漸減少后拔除引流管。指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，術(shù)后第1天進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第3天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1周逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免過(guò)度活動(dòng)影響傷口愈合。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予止痛藥物緩解疼痛。術(shù)后病理檢查提示：右肩部惡性蠑螈瘤，切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/10）。（八）化療期間護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，于4月15日開(kāi)始進(jìn)行輔助化療，化療方案為VAC方案（長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺）。1.化療前護(hù)理：化療前評(píng)估患者的身體狀況，檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，確?；颊叻匣煑l件。向患者及家屬介紹化療方案、化療藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，簽署化療知情同意書(shū)。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。長(zhǎng)春新堿靜脈輸注時(shí)速度宜慢，避免藥液外滲，輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。若出現(xiàn)藥液外滲，立即停止輸注，給予局部封閉治療。3.化療后護(hù)理：化療后密切觀察患者的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能損害等。每周復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L，給予升白細(xì)胞藥物治療；若出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L，給予止血藥物治療，避免出血。對(duì)于胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊注射液8mg，化療前30分鐘靜脈注射。指導(dǎo)患者清淡飲食，避免油膩、刺激性食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。告知患者脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，緩解其焦慮情緒。定期復(fù)查肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時(shí)給予保肝、保腎藥物治療。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者化療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，順利完成4個(gè)周期的化療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛。建立疼痛評(píng)估檔案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛變化，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛VAS評(píng)分維持在≤3分，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.心理護(hù)理方面：針對(duì)患者的焦慮、恐懼情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如疾病知識(shí)宣教、情緒疏導(dǎo)、病友交流等，幫助患者樹(shù)立了積極樂(lè)觀的心態(tài)，主動(dòng)配合治療。與患者家屬密切溝通，形成了良好的護(hù)患合作關(guān)系，共同促進(jìn)患者康復(fù)。3.功能鍛煉方面：制定了循序漸進(jìn)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃，在疼痛緩解后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，提高了患者的日常生活活動(dòng)能力。術(shù)后早期功能鍛煉的開(kāi)展，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的康復(fù)時(shí)間。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：雖然采用了主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但未結(jié)合客觀指標(biāo)如體重指數(shù)、血清前白蛋白等進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷不夠精準(zhǔn)。在飲食指導(dǎo)方面，缺乏對(duì)患者飲食攝入量的具體監(jiān)測(cè)，無(wú)法準(zhǔn)確了解患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。2.化療不良反應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不足：在化療前雖然向患者及家屬介紹了化療藥物的不良反應(yīng)，但對(duì)一些少見(jiàn)的不良反應(yīng)如神經(jīng)毒性、心臟毒性等缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。在化療過(guò)程中，對(duì)患者的觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些早期的不良反應(yīng)。3.延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不完善：患者出院后需要長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)鍛煉和隨訪，但目前制定的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃較為簡(jiǎn)單，缺乏具體的隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容和康復(fù)指導(dǎo)措施。未能充分利用社區(qū)資源和家庭支持，對(duì)患者出院后的康復(fù)過(guò)程