惡性腫瘤免疫治療的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，已婚，退休工人，育有1子1女，均體健?；颊咭颉翱人?、咳痰伴胸悶2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰液中偶帶血絲，胸悶明顯，夜間不能平臥，遂至我院就診。門診行胸部CT檢查示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5cm×3.8cm，伴縱隔淋巴結腫大，考慮肺癌可能性大。為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重較前減輕約5kg。（二）現(xiàn)病史患者入院后完善相關檢查，支氣管鏡檢查示：右肺上葉支氣管開口處可見新生物，阻塞管腔，取組織活檢，病理結果回報：鱗狀細胞癌。免疫組化：PD-L1表達陽性（TPS=50%）。頭顱MRI、腹部彩超、骨掃描等檢查未見遠處轉移。臨床診斷：右肺上葉鱗狀細胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）。根據(jù)患者病情及身體狀況，腫瘤科醫(yī)生團隊討論后決定給予帕博利珠單抗（200mg，靜脈滴注，每3周1次）免疫治療，同時予對癥支持治療。（三）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）身體評估體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，右肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，左肺呼吸音清晰。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.0ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學檢查：胸部CT（2025年3月8日）：右肺上葉可見一大小約4.5cm×3.8cm的軟組織密度腫塊影，邊界不清，可見分葉征及毛刺征，增強掃描可見不均勻強化；縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結，最大徑約1.5cm；雙側胸腔未見積液。頭顱MRI（2025年3月9日）：腦實質內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)未見擴張，腦溝、腦回清晰。腹部彩超（2025年3月9日）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。骨掃描（2025年3月10日）：全身骨骼未見明顯骨轉移征象。3.病理檢查：支氣管鏡活檢病理（2025年3月10日）：（右肺上葉）鱗狀細胞癌，中分化。免疫組化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），PD-L1（TPS=50%）。（六）心理社會評估患者得知自己患有肺癌后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔心治療效果及預后，夜間睡眠差。患者配偶及子女對其病情十分關心，積極陪伴照顧，但對免疫治療相關知識了解較少，存在一定的擔憂。家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔治療費用?；颊咂綍r社交活動較少，主要與家人相處，生病后更顯孤獨。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與腫瘤壓迫支氣管、肺部感染等有關。2.焦慮與擔心疾病預后、治療效果及陌生環(huán)境有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮、胸悶等有關。5.知識缺乏與對肺癌免疫治療的相關知識不了解有關。6.有皮膚黏膜損傷的風險與免疫治療可能引起的皮膚不良反應有關。7.有腹瀉的風險與免疫治療可能引起的胃腸道不良反應有關。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，胸悶癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者睡眠質量提高，每晚睡眠時間達到6-8小時，睡眠深穩(wěn)。5.患者及家屬掌握肺癌免疫治療的相關知識，包括治療方法、不良反應及應對措施。6.患者皮膚黏膜保持完整，無皮疹、破損等情況發(fā)生。7.患者無腹瀉發(fā)生，或腹瀉發(fā)生后能得到及時有效控制。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時測量1次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質、量及顏色，有無胸悶、氣促加重等情況。若患者出現(xiàn)血氧飽和度下降（<93%）、呼吸急促（>24次/分）、胸悶明顯等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。2.體位護理：指導患者采取半坐臥位或端坐位，以利于肺部擴張，改善呼吸。避免患者長時間臥床，鼓勵其在床上進行翻身、活動四肢等，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3.氧療護理：若患者血氧飽和度偏低，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期檢查氧氣管是否通暢，觀察患者吸氧后的反應，及時調整氧流量。4.呼吸道護理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其拍背排痰，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。對于痰液黏稠不易咳出的患者，給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進排出。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物，如氨溴索口服液10ml，每日3次口服。觀察藥物的療效及不良反應，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，及時報告醫(yī)生。（二）焦慮的護理1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的感受和擔憂，給予情感上的支持和安慰。向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員及同室病友，幫助其盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。2.信息支持：向患者及家屬詳細講解肺癌的疾病知識、免疫治療的原理、方法、預期效果及可能出現(xiàn)的不良反應和應對措施，讓患者對治療有充分的了解，增強治療的信心。同時，向患者介紹成功的治療案例，鼓勵其積極面對疾病。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等。深呼吸訓練：患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復多次，每次5-10分鐘，每日2-3次。漸進式肌肉放松：從腳部開始，依次收縮和放松身體各部位的肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導家屬與患者共同參與治療過程，幫助患者緩解焦慮情緒。（三）營養(yǎng)失調的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、食欲、進食量等。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、白蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)狀況變化。2.飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。對于食欲下降的患者，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，或在醫(yī)生指導下使用甲地孕酮等促進食欲的藥物。3.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如鼻飼營養(yǎng)液。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼時控制營養(yǎng)液的溫度（38-40℃）、速度和量，避免引起腹脹、腹瀉等不適。定期更換胃管，做好鼻飼護理。若腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍不能滿足需求，考慮給予靜脈營養(yǎng)支持。4.飲食護理：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，避免在患者進食時進行護理操作。鼓勵患者與家屬共同進餐，增加進食的樂趣。觀察患者進食后的反應，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時調整飲食計劃。（四）睡眠形態(tài)紊亂的護理1.睡眠評估：每日評估患者的睡眠情況，包括睡眠時間、睡眠質量、入睡時間、覺醒次數(shù)等，記錄睡眠日志。了解患者睡眠紊亂的原因，如焦慮、胸悶、環(huán)境因素等。2.環(huán)境調整：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間護理操作的頻率和噪音，避免影響患者睡眠。3.睡眠習慣培養(yǎng)：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天定時上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床睡覺。睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免進行劇烈運動和過度興奮的活動。4.放松護理：睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳、按摩等放松措施，促進睡眠。指導患者進行深呼吸、冥想等放松訓練，緩解焦慮情緒，幫助入睡。5.用藥護理：若患者睡眠紊亂嚴重，經(jīng)上述護理措施無效，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg，睡前口服。觀察藥物的療效及不良反應，如有無頭暈、嗜睡等，及時報告醫(yī)生調整用藥。（五）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個性化的健康教育計劃。采用多種教育方式，如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等，向患者及家屬傳授肺癌免疫治療的相關知識。2.疾病知識教育：向患者及家屬講解肺癌的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則等，讓其對疾病有全面的認識。3.免疫治療知識教育：詳細介紹免疫治療的作用機制、治療方案、給藥途徑、用藥時間及注意事項等。告知患者免疫治療可能出現(xiàn)的不良反應，如皮膚反應（皮疹、瘙癢等）、胃腸道反應（腹瀉、惡心、嘔吐等）、內(nèi)分泌反應（甲狀腺功能異常、腎上腺皮質功能減退等）、肺部反應（肺炎等）等，并講解相應的應對措施。4.自我護理知識教育：指導患者及家屬進行自我護理，如皮膚護理、口腔護理、飲食護理、休息與活動等。告知患者定期復查的重要性，指導其按時復查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物、胸部CT等檢查。5.教育效果評價：定期對患者及家屬進行知識掌握情況的評價，通過提問、問卷等方式了解其對教育內(nèi)容的掌握程度。根據(jù)評價結果，及時調整健康教育計劃，確保教育效果。（六）有皮膚黏膜損傷風險的護理1.皮膚評估：每日觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、完整性及有無皮疹、瘙癢、紅斑、脫屑等情況，重點檢查頸部、胸背部、四肢等部位。記錄皮膚異常的部位、性質、范圍及程度。2.皮膚護理：指導患者保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性強的肥皂、沐浴露等清潔用品。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免摩擦皮膚。避免陽光直射皮膚，外出時做好防曬措施，如戴帽子、穿長袖衣物、涂抹防曬霜等。3.瘙癢護理：若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染?？山o予冷敷或輕輕拍打皮膚緩解瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂或抗組胺藥物口服，如氯雷他定10mg，每日1次。4.皮疹護理：若患者出現(xiàn)皮疹，根據(jù)皮疹的嚴重程度采取相應的護理措施。輕度皮疹可遵醫(yī)囑給予糖皮質激素軟膏外涂，如地奈德乳膏；中度至重度皮疹需及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整免疫治療方案或給予口服糖皮質激素治療。保持皮疹部位皮膚清潔，避免感染。（七）有腹瀉風險的護理1.病情觀察：密切觀察患者的大便次數(shù)、性狀、量及有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況，每日記錄大便次數(shù)和性狀。若患者出現(xiàn)腹瀉，及時報告醫(yī)生。2.飲食護理：指導患者避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及乳制品、豆制品等易引起腹瀉的食物。給予清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等。鼓勵患者多飲水，防止脫水，必要時給予口服補液鹽。3.皮膚護理：腹瀉患者每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥?？赏磕ㄑ趸\軟膏保護肛周皮膚，防止皮膚破損引起感染。4.用藥護理：若患者出現(xiàn)腹瀉，遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散3g，每日3次口服；或洛哌丁胺2mg，每日3次口服。觀察藥物的療效及不良反應，及時調整用藥劑量。若腹瀉嚴重，出現(xiàn)脫水癥狀，遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，糾正水、電解質紊亂。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護理方案，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。在氣體交換受損的護理中，根據(jù)患者的血氧飽和度變化及時調整氧療方案；在焦慮護理中，采用多種心理干預措施，幫助患者緩解焦慮情緒。2.多維度健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種教育方式，向患者及家屬傳授肺癌免疫治療的相關知識，提高了患者及家屬的知識掌握程度和自我護理能力。定期對教育效果進行評價，及時調整教育計劃，確保了教育效果。3.不良反應的早期干預：密切觀察患者免疫治療期間可能出現(xiàn)的不良反應，如皮膚反應、胃腸道反應等，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。在患者出現(xiàn)輕微皮膚瘙癢時，及時給予護理干預，防止了癥狀加重。（二）護理不足1.對免疫治療罕見不良反應的認識不足：在護理過程中，主要關注了常見的皮膚反應、胃腸道反應等不良反應，對免疫治療可能引起的罕見不良反應，如心肌炎、肝炎等認識不足，缺乏相應的護理經(jīng)驗和應對措施。2.患者心理護