尿路感染臨床診療指南一、引言尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。病原體可包括細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等。尿路感染是常見的感染性疾病，在社區(qū)和醫(yī)院中都較為常見，可發(fā)生于所有人群，尤其好發(fā)于育齡女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。及時、準確的診斷和合理的治療對于改善患者癥狀、預防并發(fā)癥至關重要。二、流行病學1.發(fā)病率尿路感染是最常見的感染性疾病之一，在不同人群中的發(fā)病率有所差異。女性的發(fā)病率明顯高于男性，尤其是育齡期女性，這與女性尿道較短、直，距離肛門較近等生理結構特點有關。據(jù)統(tǒng)計，成年女性尿路感染的發(fā)病率約為3%-5%，而男性約為0.5%-1%。老年人由于身體機能下降、免疫力降低以及可能存在的泌尿系統(tǒng)基礎疾病，尿路感染的發(fā)病率也較高。2.復發(fā)情況尿路感染容易復發(fā)，復發(fā)率較高。約20%-30%的女性患者在首次感染后的6個月內(nèi)會復發(fā)。復發(fā)的原因可能與治療不徹底、存在易感因素（如尿路結石、膀胱輸尿管反流等）以及再次感染等有關。三、病因和發(fā)病機制1.病原體-細菌：是尿路感染最常見的病原體，其中大腸埃希菌最為常見，約占門診尿路感染患者病原體的75%-90%，住院患者中約占50%。其他常見的細菌包括克雷伯菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬等。-真菌：多見于長期使用抗生素、免疫抑制劑、糖尿病患者以及留置導尿管的患者，以白色念珠菌最為常見。-支原體和衣原體：也是引起尿路感染的病原體之一，主要通過性傳播，可引起非淋菌性尿道炎。2.感染途徑-上行感染：是最常見的感染途徑。病原體從尿道外口上行至膀胱，繼而可蔓延至輸尿管、腎盂等部位。正常情況下，尿道前端存在少量細菌，但由于尿道黏膜的抵抗力以及尿液的沖刷作用，細菌不易在尿路中生長繁殖。當機體抵抗力下降、尿道黏膜損傷或尿路梗阻時，細菌容易上行引起感染。-血行感染：較少見，多發(fā)生于機體免疫力低下時。細菌從體內(nèi)感染灶（如扁桃體炎、皮膚感染等）侵入血流，到達腎臟，引起腎盂腎炎。-淋巴道感染：更為少見，下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有交通支，當這些部位發(fā)生感染時，細菌可通過淋巴道感染腎臟。3.易感因素-尿路梗阻：如尿路結石、前列腺增生、尿道狹窄等，可導致尿液引流不暢，細菌容易在尿路中停留、繁殖，增加感染的機會。-膀胱輸尿管反流：尿液可從膀胱反流至輸尿管和腎盂，使細菌容易逆行至腎臟，引起感染。-機體免疫力低下：如患有糖尿病、艾滋病、長期使用免疫抑制劑等，機體的免疫功能下降，容易發(fā)生尿路感染。-神經(jīng)源性膀胱：由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致膀胱功能障礙，尿液排出不暢，易并發(fā)感染。-醫(yī)源性因素：如留置導尿管、膀胱鏡檢查、尿道擴張等操作，可損傷尿道黏膜，將細菌帶入尿路，增加感染的風險。四、臨床表現(xiàn)1.膀胱炎-癥狀：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，嚴重者可出現(xiàn)血尿。部分患者可伴有恥骨上區(qū)疼痛或壓痛。一般無明顯的全身癥狀，少數(shù)患者可有低熱。-體征：恥骨上區(qū)可有輕度壓痛。2.腎盂腎炎-急性腎盂腎炎-全身癥狀：起病急驟，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，體溫可高達38℃-40℃。-泌尿系統(tǒng)癥狀：除了尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征外，還可出現(xiàn)腰痛或腎區(qū)叩擊痛。部分患者可伴有下腹部疼痛。-慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復雜，可反復出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，也可僅有腰部酸痛或輕度不適。部分患者可出現(xiàn)間歇性低熱、乏力、食欲不振等全身癥狀。晚期可出現(xiàn)腎功能損害，表現(xiàn)為夜尿增多、水腫、高血壓等。3.無癥狀細菌尿患者有真性細菌尿，但無任何尿路感染的癥狀。多見于老年人、孕婦、留置導尿管者等。雖然患者沒有癥狀，但長期的細菌尿可損害腎臟，尤其是孕婦，無癥狀細菌尿可增加早產(chǎn)、低體重兒的發(fā)生風險。五、診斷1.病史采集詳細詢問患者的癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛的程度、持續(xù)時間，是否伴有發(fā)熱、腰痛等全身癥狀。了解患者的既往史，有無尿路結石、前列腺增生、糖尿病等基礎疾病，是否有留置導尿管、泌尿系統(tǒng)手術等醫(yī)源性因素。詢問患者的個人衛(wèi)生習慣、性生活情況等。2.體格檢查檢查患者的生命體征，注意有無發(fā)熱。進行腹部和泌尿系統(tǒng)的體格檢查，觀察有無恥骨上區(qū)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。對于男性患者，還應檢查前列腺的大小、質地等。3.實驗室檢查-尿常規(guī)檢查：是診斷尿路感染最常用的方法?？梢姲准毎颍扛弑兑曇鞍准毎^5個）、血尿（鏡下血尿或肉眼血尿），部分患者可出現(xiàn)蛋白尿。尿沉渣涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)細菌，如每高倍視野細菌數(shù)超過10個，提示有尿路感染。-尿細菌培養(yǎng)：是診斷尿路感染的金標準。清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?/ml為有意義的細菌尿，可確診尿路感染；菌落計數(shù)在10?-10?/ml之間為可疑陽性，需復查；菌落計數(shù)＜10?/ml多為污染。對于有典型癥狀的女性患者，菌落計數(shù)≥103/ml也可診斷為尿路感染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)有細菌生長，即可確診。-血常規(guī)檢查：急性腎盂腎炎患者血常規(guī)可表現(xiàn)為白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加。-腎功能檢查：對于慢性腎盂腎炎患者或懷疑有腎功能損害的患者，應檢查腎功能，包括血肌酐、尿素氮等指標。4.影像學檢查-超聲檢查：可了解泌尿系統(tǒng)的結構，有無尿路結石、腎積水、膀胱殘余尿等情況。對于懷疑有泌尿系統(tǒng)畸形的患者，超聲檢查也有一定的診斷價值。-靜脈腎盂造影（IVP）：主要用于慢性腎盂腎炎的診斷，可發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞變形、狹窄等病變。但由于該檢查需要注射造影劑，有一定的不良反應，且對腎功能有一定的要求，目前應用相對較少。-CT檢查：對于復雜的泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)腫瘤、結石等，CT檢查可提供更詳細的信息。六、治療1.一般治療-休息：急性感染期患者應注意休息，避免勞累。-多飲水：多飲水、勤排尿，可增加尿量，對尿路起到?jīng)_洗作用，有助于細菌和炎性分泌物的排出。一般建議每日飲水量在2000ml以上。-飲食：給予清淡、易消化的飲食，保證足夠的熱量、維生素和蛋白質攝入。2.抗感染治療-治療原則：根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素。在未獲得培養(yǎng)結果前，可根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素。選用的抗生素應具有良好的抗菌活性，在尿液和腎組織中能達到有效濃度，不良反應少。治療療程應足夠，避免過早停藥導致復發(fā)。-膀胱炎的治療-單劑量療法：對于無并發(fā)癥的膀胱炎，可采用單劑量療法，如復方磺胺甲噁唑4片頓服，或氧氟沙星0.4g頓服。單劑量療法的優(yōu)點是簡單方便，不良反應少，但復發(fā)率相對較高。-短療程療法：常用3日療法，可選用復方磺胺甲噁唑、喹諾酮類（如左氧氟沙星）、第二代或第三代頭孢菌素等藥物。療程結束后，應進行尿培養(yǎng)復查。-腎盂腎炎的治療-輕型急性腎盂腎炎：可口服有效抗生素14天，常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素類（如阿莫西林）、頭孢菌素類等。治療期間應注意觀察癥狀和體溫變化，療程結束后應進行尿培養(yǎng)復查。-重型急性腎盂腎炎：患者全身癥狀明顯，應住院治療，靜脈滴注抗生素?？蛇x用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）、氨基糖苷類（如慶大霉素）等，待病情好轉后可改為口服抗生素，總療程為14天。-慢性腎盂腎炎：治療的關鍵是尋找并去除易感因素?？股氐倪x擇應根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果，療程相對較長，一般為2-4周。對于復發(fā)或再感染的患者，可采用低劑量長療程抑菌療法，如每晚睡前口服復方磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg，療程為6個月-1年。3.無癥狀細菌尿的治療-一般不需要治療：對于非妊娠女性、老年人等無癥狀細菌尿患者，一般不需要治療，但應定期復查。-需要治療的情況：孕婦、學齡前兒童、曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染的患者以及準備進行泌尿系統(tǒng)手術的患者，無癥狀細菌尿需要治療。治療方案可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇抗生素，療程一般為7-14天。七、預防1.個人衛(wèi)生-女性應注意會陰部清潔，勤換內(nèi)褲，大便后擦拭方向應從前往后，避免將肛門周圍的細菌帶到尿道。-性生活后應及時排尿，以沖洗尿道，減少細菌上行感染的機會。2.多飲水、勤排尿養(yǎng)成多飲水、勤排尿的習慣，不要憋尿，保持尿液對尿路的沖刷作用。3.避免醫(yī)源性因素盡量減少不必要的導尿和泌尿系統(tǒng)器械檢查。如需留置導尿管，應嚴格遵守無菌操作原則，并定期更換導尿管。4.積極治療基礎疾病對于患有糖尿病、尿路結石等基礎疾