器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染臨床診療規(guī)范(2025版)一、引言巨細(xì)胞病毒（CMV）感染是器官移植受者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致移植器官功能損害、增加排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，甚至危及受者生命。為了規(guī)范器官移植受者CMV感染的臨床診療，提高治療效果，降低感染相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，特制定本臨床診療規(guī)范（2025版）。二、病原學(xué)CMV屬于皰疹病毒科β皰疹病毒亞科，是一種雙鏈DNA病毒。該病毒具有嚴(yán)格的種屬特異性，人類CMV只能感染人類。CMV在人群中感染非常普遍，初次感染多發(fā)生在兒童期，感染后病毒可在宿主體內(nèi)潛伏終身。在器官移植受者中，由于免疫抑制劑的使用，機(jī)體免疫功能受到抑制，潛伏的CMV可被激活，導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)；此外，也可通過移植器官、輸血等途徑獲得外源性感染。三、流行病學(xué)（一）感染率器官移植受者CMV感染的發(fā)生率因移植器官類型、供受者CMV血清學(xué)狀態(tài)、免疫抑制劑使用方案等因素而異。一般來說，實(shí)體器官移植受者CMV感染率為30%-80%，造血干細(xì)胞移植受者CMV感染率更高，可達(dá)50%-90%。（二）危險因素1.供受者CMV血清學(xué)狀態(tài)：供者CMV陽性而受者CMV陰性（D?/R?）是CMV感染的高危因素，此類受者感染風(fēng)險明顯高于其他血清學(xué)組合。2.免疫抑制劑使用：使用強(qiáng)效免疫抑制劑，如抗淋巴細(xì)胞球蛋白、他克莫司、嗎替麥考酚酯等，會增加CMV感染的風(fēng)險。免疫抑制劑的劑量越大、使用時間越長，感染風(fēng)險越高。3.移植器官類型：肺移植、小腸移植受者CMV感染率相對較高，可能與移植器官的特殊性和免疫抑制方案有關(guān)。4.其他因素：高齡、糖尿病、合并其他感染等也可能增加CMV感染的易感性。四、臨床表現(xiàn)（一）無癥狀感染多數(shù)器官移植受者CMV感染后可無明顯臨床癥狀，但病毒可在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，成為潛在的致病因素。無癥狀感染的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢測。（二）癥狀性感染1.發(fā)熱：是CMV感染最常見的癥狀之一，體溫可高達(dá)38℃-40℃，持續(xù)時間較長，可伴有寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。2.血液系統(tǒng)異常：可表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等。白細(xì)胞減少可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，增加其他感染的發(fā)生風(fēng)險；血小板減少可引起出血傾向。3.胃腸道癥狀：包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。4.肝臟損害：表現(xiàn)為肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等，可伴有黃疸、肝區(qū)疼痛等癥狀。5.肺部癥狀：是CMV感染較為嚴(yán)重的表現(xiàn)，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭。胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影、結(jié)節(jié)影等。6.移植器官功能損害：CMV感染可導(dǎo)致移植器官功能減退，如腎移植受者可出現(xiàn)血肌酐升高、尿量減少等腎功能損害表現(xiàn)；心臟移植受者可出現(xiàn)心律失常、心功能不全等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病毒學(xué)檢測1.CMV核酸檢測：是目前診斷CMV感染最常用的方法，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。可采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）檢測血液、尿液、痰液等標(biāo)本中的CMVDNA載量。一般認(rèn)為，全血CMVDNA載量≥103拷貝/ml提示CMV感染。2.CMV抗原檢測：常用的方法是檢測外周血白細(xì)胞中的CMVpp65抗原，可用于早期診斷CMV感染。該方法操作相對簡單，但靈敏度低于核酸檢測。3.病毒培養(yǎng)：是診斷CMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但培養(yǎng)周期較長，一般需要2-3周，且操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。（二）血清學(xué)檢測檢測血清中CMV特異性抗體，包括IgM和IgG抗體。CMVIgM抗體陽性提示近期感染，但在器官移植受者中，由于免疫抑制劑的使用，IgM抗體產(chǎn)生可能延遲或不明顯。CMVIgG抗體陽性表示既往感染，若IgG抗體滴度在短期內(nèi)升高4倍以上，也提示近期感染。（三）其他檢查根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行血常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查、胸部影像學(xué)檢查、移植器官超聲檢查等，以評估病情嚴(yán)重程度和器官功能狀態(tài)。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診：有CMV感染的臨床表現(xiàn)，同時具備以下條件之一：①血液、尿液、痰液等標(biāo)本中CMV核酸檢測陽性；②外周血白細(xì)胞CMVpp65抗原檢測陽性；③病毒培養(yǎng)陽性。2.疑似診斷：有CMV感染的臨床表現(xiàn)，血清CMVIgM抗體陽性或IgG抗體滴度升高，但病毒學(xué)檢測結(jié)果陰性或不典型。（二）鑒別診斷1.其他病毒感染：如EB病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等感染也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，需要通過病毒學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。2.細(xì)菌感染：細(xì)菌感染可引起發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，但一般無CMV病毒學(xué)檢測陽性結(jié)果。此外，細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)和治療方法與CMV感染不同，需要仔細(xì)鑒別。3.移植器官排斥反應(yīng)：移植器官排斥反應(yīng)也可導(dǎo)致移植器官功能損害，但一般無CMV感染的全身癥狀，且排斥反應(yīng)的治療方案與CMV感染不同。需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。七、治療（一）抗病毒治療1.更昔洛韋：是治療CMV感染的一線藥物，具有較強(qiáng)的抗病毒活性。常用劑量為5mg/kg，靜脈滴注，每12小時一次，療程一般為2-3周。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，因?yàn)楦袈屙f可引起骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。2.纈更昔洛韋：是更昔洛韋的前體藥物，口服生物利用度高，可用于CMV感染的口服治療。劑量為900mg，每日2次，療程同更昔洛韋。纈更昔洛韋的不良反應(yīng)與更昔洛韋相似，但相對較輕。3.膦甲酸鈉：適用于對更昔洛韋耐藥或不能耐受更昔洛韋治療的患者。常用劑量為60mg/kg，靜脈滴注，每8小時一次，療程根據(jù)病情而定。膦甲酸鈉的不良反應(yīng)主要包括腎毒性、電解質(zhì)紊亂等。4.西多福韋：是一種新型抗病毒藥物，對CMV有較強(qiáng)的抑制作用。用法為5mg/kg，靜脈滴注，每周1次，共2周，隨后改為每2周1次。西多福韋的不良反應(yīng)主要有腎毒性、中性粒細(xì)胞減少等。（二）免疫調(diào)節(jié)治療對于病情嚴(yán)重或免疫功能低下的患者，可考慮使用免疫調(diào)節(jié)治療，如靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。IVIG可提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病毒能力，劑量一般為0.2-0.5g/kg，靜脈滴注，每周1-2次。（三）調(diào)整免疫抑制劑方案在治療CMV感染的同時，應(yīng)根據(jù)患者的病情和免疫狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑的劑量。一般來說，可減少免疫抑制劑的用量，但要注意避免因免疫抑制劑減量過快導(dǎo)致移植器官排斥反應(yīng)的發(fā)生。（四）對癥支持治療對于發(fā)熱患者，可給予物理降溫或退熱藥物治療；對于白細(xì)胞減少、血小板減少患者，可給予升白細(xì)胞、升血小板藥物治療；對于出現(xiàn)呼吸衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的支持治療，如機(jī)械通氣、血液透析等。八、預(yù)防（一）供受者篩選在器官移植前，應(yīng)常規(guī)檢測供受者的CMV血清學(xué)狀態(tài)。對于D?/R?的受者，應(yīng)采取更積極的預(yù)防措施。（二）預(yù)防性抗病毒治療對于CMV感染高危受者，如D?/R?、使用強(qiáng)效免疫抑制劑等，可在移植后給予預(yù)防性抗病毒治療。常用藥物為纈更昔洛韋，劑量為900mg，每日1次，療程一般為3-6個月。（三）監(jiān)測與搶先治療移植后定期監(jiān)測受者的CMV核酸載量，對于CMVDNA載量升高但無癥狀的患者，可給予搶先治療，即當(dāng)全血CMVDNA載量達(dá)到一定閾值（如103-10?拷貝/ml）時，立即給予抗病毒治療，以防止癥狀性感染的發(fā)生。九、隨訪器官移植受者在CMV感染治療后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括病毒學(xué)檢測、血常規(guī)、生化檢查、移植器官功能檢查等，以評估治療效果、監(jiān)測病情復(fù)發(fā)和移植器官功能狀態(tài)。隨訪時間一般為治療結(jié)束后1-2周進(jìn)行首次隨訪，隨后根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，每1-3個月隨訪一次，持續(xù)1-2年。十、多學(xué)科協(xié)作器官移植受者CMV感染的診療需