一、疾病介紹（一）定義汞是一種銀白色液態(tài)金屬，常溫下易蒸發(fā)，汞中毒是指人體通過(guò)吸入汞蒸氣、攝入汞化合物等方式接觸汞后，汞在體內(nèi)蓄積，進(jìn)而引起的全身性中毒性疾病，可對(duì)人體多個(gè)系統(tǒng)造成損害。汞及其化合物進(jìn)入人體后，會(huì)與蛋白質(zhì)中的巰基結(jié)合，抑制多種酶的活性，從而影響細(xì)胞的正常代謝和功能。（二）急性汞中毒病因多因短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度汞蒸氣（濃度多在1.0mg/m3以上）或攝入汞化合物引起。常見(jiàn)于意外事故，如體溫計(jì)、血壓計(jì)破碎后汞泄漏未及時(shí)正確處理，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)吸入大量汞蒸氣；或誤服汞鹽（如氯化汞）等。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：吸入高濃度汞蒸氣后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)化學(xué)性肺炎、肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰等。消化系統(tǒng)：口服汞化合物后，可迅速出現(xiàn)口腔炎癥狀，如口腔黏膜充血、水腫、潰瘍、牙齦腫痛、出血等，還可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔吐物和糞便中可帶血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸穿孔。神經(jīng)系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢(mèng)等神經(jīng)衰弱癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、抽搐、昏迷等急性中毒性腦病表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：中毒后數(shù)小時(shí)至數(shù)天可出現(xiàn)腰痛、少尿、無(wú)尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。診斷根據(jù)短時(shí)間內(nèi)明確的汞接觸史，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，如口腔炎、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能損害等，再結(jié)合尿汞、血汞等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果升高，即可作出診斷。治療迅速脫離中毒環(huán)境，更換污染衣物，用清水徹底清洗污染皮膚?？诜衔镎?，應(yīng)立即用溫水或碳酸氫鈉溶液洗胃，洗胃后可給予牛奶、蛋清等保護(hù)胃黏膜。驅(qū)汞治療：常用藥物為二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等，可促進(jìn)汞的排出。對(duì)癥支持治療：如吸氧、止咳、平喘，防治肺水腫；糾正水、電解質(zhì)紊亂，保護(hù)腎功能；出現(xiàn)抽搐、昏迷時(shí)，給予鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓等治療。（三）慢性汞中毒病因長(zhǎng)期接觸低濃度汞蒸氣或汞化合物所致，常見(jiàn)于從事汞礦開(kāi)采、汞冶煉、體溫計(jì)制造、補(bǔ)牙等職業(yè)的人群，長(zhǎng)期吸入空氣中汞濃度超過(guò)0.05mg/m3的蒸氣即可發(fā)病。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：早期主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征，如頭痛、頭暈、記憶力減退、注意力不集中、失眠、多夢(mèng)等。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肢體震顫，先從手指開(kāi)始，逐漸波及眼瞼、舌、四肢等，震顫在精神緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神障礙，如易激動(dòng)、煩躁、抑郁、幻覺(jué)等。口腔癥狀：常見(jiàn)牙齦腫痛、出血、口臭、牙齦緣可見(jiàn)藍(lán)黑色“汞線”，口腔黏膜可出現(xiàn)潰瘍、糜爛等。消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等癥狀。泌尿系統(tǒng)：長(zhǎng)期汞中毒可導(dǎo)致腎小管功能損害，出現(xiàn)夜尿增多、蛋白尿等，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎功能衰竭。診斷根據(jù)長(zhǎng)期汞接觸史，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，如神經(jīng)衰弱綜合征、肢體震顫、口腔炎等，再結(jié)合尿汞升高（尿汞正常值上限一般為0.05mg/L），即可診斷。治療驅(qū)汞治療：同急性汞中毒，常用二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等藥物，根據(jù)病情輕重和尿汞水平確定治療療程。對(duì)癥治療：對(duì)于神經(jīng)衰弱癥狀，可給予鎮(zhèn)靜、安神藥物；口腔炎患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，局部涂抹藥物促進(jìn)潰瘍愈合；出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)采取保護(hù)腎功能的措施。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，35歲，從事體溫計(jì)制造工作5年，日常工作中接觸汞蒸氣，工作環(huán)境通風(fēng)條件一般。（二）主訴反復(fù)頭痛、乏力、失眠1個(gè)月，加重伴牙齦腫痛、肢體震顫3天。（三）現(xiàn)病史患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有乏力、失眠，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，多夢(mèng)。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行特殊治療。3天前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)牙齦腫痛、出血，口腔有異味，雙手出現(xiàn)不自主震顫，持物時(shí)明顯，精神緊張時(shí)震顫加劇，安靜時(shí)稍有緩解，遂來(lái)我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，大小便基本正常，體重近1個(gè)月下降約2kg。入院查體：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神略顯萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。牙齦紅腫，牙齦緣可見(jiàn)少量藍(lán)黑色斑點(diǎn)（汞線），口腔黏膜可見(jiàn)散在小潰瘍。雙手可見(jiàn)細(xì)微震顫，雙上肢平舉時(shí)震顫明顯。心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：尿汞含量為0.25mg/L（正常值上限0.05mg/L）；血汞含量為0.08mg/L（正常值上限0.03mg/L）；血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；腦電圖檢查未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（四）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（五）個(gè)人史生于本地，長(zhǎng)期居住于本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，吸煙史10年，每日吸煙約10支，偶有飲酒，量不多。無(wú)冶游史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸17次/分，血壓118/78mmHg。身高175cm，體重63kg，BMI20.5kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)稍差，自述仍有頭痛、乏力，進(jìn)食量較少，睡眠質(zhì)量不佳，每晚入睡困難，睡眠時(shí)間約5小時(shí)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚，定向力、記憶力、計(jì)算力基本正常。雙手震顫較入院時(shí)無(wú)明顯變化，靜止時(shí)震顫減輕，活動(dòng)時(shí)加重，情緒緊張時(shí)震顫幅度增大。無(wú)肢體麻木、無(wú)力，無(wú)抽搐、癲癇發(fā)作。腱反射正常，病理反射未引出。（三）口腔口腔衛(wèi)生較差，牙齦紅腫明顯，有觸痛，刷牙時(shí)可見(jiàn)少量出血，牙齦緣藍(lán)黑色“汞線”仍存在?？谇火つび?處小潰瘍，直徑約0.2-0.3cm，表面有少量滲出物，患者自覺(jué)口腔疼痛，影響進(jìn)食。口腔有輕度異味。（四）消化系統(tǒng)患者食欲減退，每日進(jìn)食主食約200g，蔬菜、肉類(lèi)攝入較少。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，大便1次/日，質(zhì)軟成形。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分。（五）泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛，尿量正常，約1500-2000ml/日，尿液顏色淡黃，清澈透明。（六）皮膚全身皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹、瘙癢、紅斑、水皰等，皮膚彈性可，無(wú)干燥、脫屑。（七）心理社會(huì)狀況患者因疾病帶來(lái)的不適癥狀及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理有一定的依賴性，擔(dān)心影響工作和生活?；颊呒覍賹?duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧?；颊邔?duì)汞中毒的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我防護(hù)意識(shí)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性意識(shí)障礙目前患者意識(shí)清楚，暫不存在此問(wèn)題，但需密切觀察病情變化，防止病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙。潛在相關(guān)因素為汞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步損害。（二）口腔黏膜受損與汞中毒引起的口腔炎有關(guān)。表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，口腔黏膜潰瘍，口腔疼痛，影響進(jìn)食。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、口腔疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。患者進(jìn)食量減少，體重下降，近1個(gè)月體重下降約2kg。（四）焦慮與疾病帶來(lái)的不適癥狀、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)，對(duì)治療和護(hù)理有依賴性。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)汞中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。患者從事與汞相關(guān)工作，但缺乏有效的自我防護(hù)意識(shí)和方法。（六）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與肢體震顫有關(guān)。患者雙手震顫，持物困難，可能導(dǎo)致?tīng)C傷、摔傷等意外。五、護(hù)理措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)測(cè)量1次，并記錄。觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，重點(diǎn)觀察肢體震顫的部位、幅度、頻率，以及頭痛、頭暈、失眠等癥狀的改善情況，每班評(píng)估1次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察口腔黏膜情況，每日檢查牙齦紅腫、出血及潰瘍愈合情況，記錄潰瘍的數(shù)量、大小、滲出物情況。監(jiān)測(cè)尿量、尿色變化，每周檢查尿常規(guī)、腎功能，觀察有無(wú)腎功能損害的跡象。觀察驅(qū)汞治療過(guò)程中有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、乏力等，如有異常及時(shí)處理。（二）口腔護(hù)理指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水或漱口液漱口，每次漱口時(shí)間不少于30秒，以減少口腔細(xì)菌滋生，預(yù)防感染。對(duì)于口腔黏膜潰瘍，遵醫(yī)囑局部涂抹西瓜霜噴劑或康復(fù)新液，每日3-4次，促進(jìn)潰瘍愈合，減輕疼痛。避免食用辛辣、刺激性食物，避免過(guò)熱、過(guò)硬食物，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激。鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔濕潤(rùn)，每日飲水量不少于1500ml。（三）營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食時(shí)過(guò)度疲勞。對(duì)于口腔疼痛明顯影響進(jìn)食者，可在進(jìn)食前用2%利多卡因溶液含漱，減輕疼痛后再進(jìn)食。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量1次體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，減輕心理壓力。向患者介紹汞中毒的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持和關(guān)愛(ài)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康教育向患者及家屬講解汞中毒的病因，特別是職業(yè)接觸汞的危害，告知患者在工作中應(yīng)采取的防護(hù)措施，如佩戴防護(hù)口罩、手套，定期進(jìn)行工作環(huán)境通風(fēng)，避免皮膚直接接觸汞等。講解汞中毒的臨床表現(xiàn)，讓患者及家屬了解疾病的早期癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就醫(yī)。告知患者驅(qū)汞治療的重要性、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不得擅自停藥或增減藥量。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)。告知患者戒煙限酒，避免不良生活習(xí)慣對(duì)身體的影響。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查尿汞、血汞、肝腎功能等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）安全防護(hù)協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，避免因肢體震顫導(dǎo)致意外受傷。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，避免障礙物，地面保持干燥、防滑，防止患者摔倒。指導(dǎo)患者避免接觸熱水、銳器等危險(xiǎn)物品，必要時(shí)由家屬協(xié)助。告知患者在活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止因震顫加重而受傷。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長(zhǎng)期從事體溫計(jì)制造工作，接觸汞蒸氣導(dǎo)致慢性汞中毒，主要表現(xiàn)為頭痛、乏力、失眠、牙齦腫痛、肢體震顫等癥狀。入院后完善相關(guān)檢查，尿汞、血汞水平均高于正常，明確診斷。護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者病情變化，做好口腔護(hù)理，給予營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，采取安全防護(hù)措施，預(yù)防意外受傷。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者頭痛、乏力癥狀有所緩解，牙齦紅腫減輕，口腔潰瘍逐漸愈合，肢體震顫幅度略有減小，焦慮情緒得到改善，進(jìn)食量有所增加，體重趨于穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用二巰丙磺鈉進(jìn)行驅(qū)汞治療，具體用法為肌肉注射，每次0.25g，每日1次，連續(xù)使用3天，停藥4天為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療期間注意觀察藥物不良反應(yīng)。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物，