干燥綜合征合并肺纖維化護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）干燥綜合征干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的彌漫性結(jié)締組織病。該疾病不僅會導(dǎo)致口干、眼干等外分泌腺體功能下降的表現(xiàn)，還可累及全身多個系統(tǒng)和器官，肺部是常見的受累器官之一。當(dāng)干燥綜合征累及肺部時，可引起多種肺部病變，其中肺纖維化是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。干燥綜合征合并肺纖維化會使患者的病情更加復(fù)雜，治療和護(hù)理難度也相應(yīng)增加，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且預(yù)后相對較差。（二）肺纖維化肺纖維化是一組以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要特征的疾病，其主要病理改變?yōu)榉闻荼谘装Y、肺泡結(jié)構(gòu)破壞、成纖維細(xì)胞增殖以及大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最終導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)重塑和肺功能進(jìn)行性下降。肺纖維化的病因復(fù)雜，除了干燥綜合征等自身免疫性疾病外，還與環(huán)境因素、藥物因素、遺傳因素等有關(guān)。在干燥綜合征患者中，由于自身免疫紊亂，產(chǎn)生的自身抗體和炎癥因子可損傷肺間質(zhì)，引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展。肺纖維化會導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭。二、病史簡介患者張某，女性，60歲，因“口干、眼干5年，咳嗽、呼吸困難2年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干癥狀，進(jìn)食干性食物時需頻繁飲水，同時伴有眼干，雙眼有異物感、干澀感，無流淚增多，當(dāng)時未引起重視，未行特殊治療。3年前，患者口干、眼干癥狀逐漸加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后，被診斷為“干燥綜合征”，給予羥氯喹等藥物治療（具體劑量及療程不詳），癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。2年前，患者開始出現(xiàn)咳嗽癥狀，為陣發(fā)性干咳，無咳痰，同時伴有活動后呼吸困難，步行約500米或上2層樓梯后即感氣短明顯，休息后可稍緩解。曾在我院門診行胸部CT檢查，提示雙肺彌漫性間質(zhì)病變，考慮肺纖維化可能，肺功能檢查示限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC為85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值70%，DLco占預(yù)計值55%。診斷為“干燥綜合征合并肺纖維化”，給予潑尼松、環(huán)磷酰胺等藥物治療，并囑患者定期復(fù)查?；颊咦襻t(yī)囑服藥，癥狀時有波動。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重，次數(shù)較前增多，伴有少量白色黏痰，不易咳出，呼吸困難明顯加重，輕微活動如穿衣、洗漱后即感氣短，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“干燥綜合征合并肺纖維化（急性加重期）”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｈ?、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：T37.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，SpO288%（未吸氧狀態(tài)下）。癥狀體征：患者神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜干燥，無潰瘍及出血點(diǎn)，雙側(cè)腮腺無腫大。雙眼結(jié)膜充血，淚液分泌試驗(yàn)示雙眼SchirmerⅠ試驗(yàn)均<5mm/5min。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，雙肺聽診可聞及Velcro啰音，以雙下肺明顯。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞25%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。（2）生化檢查：白蛋白35g/L，球蛋白38g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（3）免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）陽性（1:320），抗SSA抗體陽性，抗SSB抗體陽性，類風(fēng)濕因子（RF）陽性（1:80），C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，血沉（ESR）65mm/h。（4）肺功能檢查：FEV1/FVC為78%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值55%，DLco占預(yù)計值40%。（5）胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀陰影，以雙下肺及胸膜下為著，可見蜂窩樣改變，較前次檢查（6個月前）病變范圍擴(kuò)大。（6）動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaCO245mmHg，PaO255mmHg，HCO3-25mmol/L，BE-1mmol/L。（二）心理評估患者因病情反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對治療缺乏信心，常常表現(xiàn)出煩躁、失眠。與患者溝通時，患者言語較少，對治療和護(hù)理措施的配合度欠佳。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有一子一女，均在外地工作，平時由老伴照顧。患者及其家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏有效的自我護(hù)理能力。社區(qū)醫(yī)療資源相對有限，后續(xù)康復(fù)治療可能存在一定困難。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損：與肺纖維化導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低、氣體彌散功能障礙有關(guān)?；颊呶次鯛顟B(tài)下SpO288%，口唇輕度發(fā)紺，呼吸困難明顯，活動后加重。（二）清理呼吸道無效：與呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；颊呖人约又?，伴有少量白色黏痰，不易咳出。（三）有感染的風(fēng)險：與機(jī)體免疫力低下、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用、呼吸道黏膜干燥易受損有關(guān)?；颊吣壳绑w溫37.8℃，存在輕度發(fā)熱，提示可能存在感染傾向。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔裎?，煩躁，失眠，對治療配合度欠佳。（五）營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：與口腔干燥導(dǎo)致進(jìn)食困難、消化吸收功能可能受影響有關(guān)?；颊呖谇火つじ稍铮M(jìn)食干性食物需大量飲水，可能影響進(jìn)食量及營養(yǎng)攝入。（六）知識缺乏：與對干燥綜合征合并肺纖維化的疾病知識、治療護(hù)理方法、自我保健知識了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊≌J(rèn)識有限，缺乏自我護(hù)理能力。（七）活動無耐力：與呼吸困難、缺氧有關(guān)?；颊咻p微活動后即感氣短明顯，活動能力下降。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持SpO2在90%-92%。密切觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸頻率、深度、發(fā)紺情況及SpO2變化，每小時監(jiān)測一次并記錄。定期檢查氧氣管路是否通暢，有無漏氣、堵塞等情況，及時更換濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，保證吸入氧氣的濕潤。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，每次10-15分鐘，每天3-4次，以改善肺通氣功能。病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2變化，觀察患者有無煩躁、意識改變等缺氧加重的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)患者SpO2持續(xù)下降、呼吸困難加劇，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行進(jìn)一步處理。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，每次30分鐘，每天2-3次，室內(nèi)溫度保持在18-22℃，相對濕度保持在50%-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。（二）促進(jìn)有效排痰保持呼吸道濕潤：鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，以濕化呼吸道，稀釋痰液。對于口腔干燥明顯的患者，可遵醫(yī)囑使用人工唾液，保持口腔濕潤。協(xié)助排痰：定時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次5-10分鐘，每天3-4次，以促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如生理鹽水加氨溴索，每次15-20分鐘，每天2-3次，以稀釋痰液，便于咳出。觀察痰液情況：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、變膿性，量增多或伴有異味，提示可能存在感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（三）預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：在進(jìn)行吸痰、霧化吸入等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。定期更換吸氧管、霧化器等用物，每日消毒。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者口腔清潔，指導(dǎo)患者早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。協(xié)助患者做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。預(yù)防呼吸道感染：限制探視人員，避免與上呼吸道感染患者接觸。指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，防止感冒。監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫一次，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理。增強(qiáng)免疫力：指導(dǎo)患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。鼓勵患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上肢體活動，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（四）緩解焦慮情緒心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療成功的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。創(chuàng)造舒適環(huán)境：保持病室安靜、整潔、舒適，為患者提供良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、深呼吸等，以緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（五）預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及干性食物，進(jìn)食時可適當(dāng)飲水或湯類，以幫助吞咽?？谇蛔o(hù)理：保持口腔濕潤，必要時使用人工唾液，以減輕口腔干燥引起的進(jìn)食不適。鼓勵患者少量多餐，以增加進(jìn)食量。營養(yǎng)監(jiān)測：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食方案，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解干燥綜合征合并肺纖維化的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有更全面的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)注意觀察有無胃腸道不適、血糖升高、感染等不良反應(yīng)，服用環(huán)磷酰胺時應(yīng)注意觀察有無血尿、脫發(fā)等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，避免口腔感染；注意眼部護(hù)理，可使用人工淚液滴眼，避免長時間看電視、電腦等，減少眼部疲勞；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，以改善肺功能?；顒优c休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，活動量以不引起呼吸困難為宜。鼓勵患者在病情穩(wěn)定后適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)避免去人群密集的場所。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、胸部CT等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（七）提高活動耐力制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和體力狀況，為患者制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動量。開始時可進(jìn)行床上肢體活動，如屈伸四肢、翻身等，隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動等?；顒舆^程中的監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察患者的呼吸、心率、面色等情況，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止活動，讓患者休息，并給予吸氧等處理。能量保存技巧：指導(dǎo)患者掌握能量保存技巧，如在進(jìn)行日?；顒訒r，合理安排時間，避免同時進(jìn)行多項(xiàng)活動，以減少體力消耗。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對干燥綜合征合并肺纖維化患者張某的病情進(jìn)行了全面評估，確定了患者存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、有感染的風(fēng)險、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險、知識缺乏、活動無耐力等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過實(shí)施氧療護(hù)理、促進(jìn)排痰、預(yù)防感染、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、健康指導(dǎo)及提高活動耐力等護(hù)理措施，患者的呼吸困難癥狀有所改善，SpO2維持在90%-92%，咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，情緒逐漸穩(wěn)定，對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力有所提高。但患者目前仍處于急性加重期，病情尚未完全穩(wěn)定，仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予潑尼松40mg口服，每日1次，環(huán)磷酰胺0.4g靜脈滴注，每周1次；遵醫(yī)囑給予吸氧、止咳、化痰、抗感染等對癥支持治療；密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。護(hù)理方面：繼續(xù)做好氧療護(hù)理，維持SpO2在90%-92%；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助患者有效排痰，保持呼吸