一、疾病介紹急性播散性腦脊髓炎是一種廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染、出疹或疫苗接種后，故又稱感染后、出疹后或疫苗后腦脊髓炎。本病的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為與機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)機(jī)體受到病毒感染、疫苗接種等刺激后，免疫系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘成分的自身抗體，引發(fā)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致髓鞘脫失和神經(jīng)組織損傷。其發(fā)病機(jī)制主要是異常的免疫反應(yīng)攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘，使得髓鞘發(fā)生變性、壞死和脫失，進(jìn)而影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。病變可累及大腦半球、腦干、小腦和脊髓等多個(gè)部位，呈現(xiàn)出廣泛的播散性分布。臨床表現(xiàn)多樣，取決于病變累及的部位和范圍。常見的癥狀包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐、肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、大小便功能障礙等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，甚至危及生命。治療原則以免疫抑制治療為主，其中激素沖擊治療是常用的方法之一。通過大劑量的糖皮質(zhì)激素抑制過度的免疫反應(yīng)，減輕炎癥損傷，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)。同時(shí)，輔以對(duì)癥支持治療，如控制高熱、抽搐，維持水電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥等。二、病史簡介患者張某，男性，28歲，因“發(fā)熱伴頭痛5天，肢體無力、意識(shí)模糊2天”于2025年7月10日入院。患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴持續(xù)性頭痛，呈脹痛，無惡心、嘔吐。自行服用“布洛芬”后，體溫可短暫下降，但頭痛癥狀無明顯緩解。2天前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為左上肢抬舉困難，左下肢行走拖沓，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，反應(yīng)遲鈍。家屬遂將其送至我院急診，急診行頭顱CT檢查未見明顯異常，為進(jìn)一步診治收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。入院查體：體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志模糊，精神差，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。頭顱MRI：腦內(nèi)多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，主要累及雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及腦干。脊髓MRI：頸段、胸段脊髓可見散在斑片狀異常信號(hào)。腦電圖：廣泛中度異常腦電圖，可見彌漫性慢波。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。仍有低熱，生命體征相對(duì)平穩(wěn)。意識(shí)狀態(tài)：患者神志較入院時(shí)略有好轉(zhuǎn)，呈嗜睡狀態(tài)，可被喚醒，喚醒后能簡單回答問題，但反應(yīng)仍較遲鈍，很快又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，較入院時(shí)無明顯變化。右側(cè)肢體肌力4級(jí)。四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征仍為陽性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射較前靈敏。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無皮疹、出血點(diǎn)，彈性可。受壓部位皮膚無發(fā)紅、破損。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為96%。消化功能：患者自主進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。大便未解，已3天未排便。泌尿功能：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，清亮，24小時(shí)尿量約1500ml，無尿路感染征象。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。近幾日進(jìn)食量少，營養(yǎng)攝入不足。（二）心理評(píng)估患者處于嗜睡狀態(tài)，清醒時(shí)因肢體無力、意識(shí)模糊等癥狀，表現(xiàn)出煩躁、焦慮情緒，對(duì)治療和預(yù)后存在擔(dān)憂。當(dāng)家屬與其交流時(shí)，會(huì)出現(xiàn)情緒波動(dòng)，偶爾會(huì)哭鬧。（三）社會(huì)評(píng)估患者為未婚青年，在一家私營企業(yè)工作，收入中等。父母身體健康，對(duì)其病情十分關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咄乱捕啻吻皝硖酵?，給予了一定的心理支持。四、護(hù)理問題（一）急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)?；颊吣壳疤幱谑人癄顟B(tài)，反應(yīng)遲鈍。（二）肢體活動(dòng)障礙與脊髓和腦實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損有關(guān)。左側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，影響患者的自主活動(dòng)。（三）體溫過高與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷杂械蜔幔w溫38.5℃。（四）便秘與長期臥床、活動(dòng)減少、進(jìn)食量少有關(guān)?；颊咭?天未排便。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量少、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；颊呓鼛兹者M(jìn)食量少，營養(yǎng)攝入不足。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡與肢體活動(dòng)障礙、長期臥床、皮膚受壓有關(guān)。（七）潛在并發(fā)癥：尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。（八）焦慮與疾病的嚴(yán)重程度、對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)?；颊咔逍褧r(shí)表現(xiàn)出煩躁、擔(dān)憂。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)觀察一次，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分，并記錄。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，如嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡或昏迷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)準(zhǔn)備好吸痰用物，及時(shí)吸痰。加強(qiáng)安全防護(hù)，加床檔，防止患者墜床。對(duì)煩躁不安的患者，適當(dāng)使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免損傷皮膚，并定時(shí)松解。維持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓、激素沖擊等藥物治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（二）針對(duì)肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理措施保持患者肢體功能位，左側(cè)上肢墊軟枕，使肩關(guān)節(jié)外展50°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°；左側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，踝關(guān)節(jié)背伸90°，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)一次，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉。鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如右側(cè)肢體自主活動(dòng)，當(dāng)患者左側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)收縮和抬舉訓(xùn)練。定期評(píng)估患者肢體肌力變化，記錄訓(xùn)練效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。（三）針對(duì)體溫過高的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。溫水擦浴時(shí)，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，擦浴時(shí)間15-20分鐘。冰袋冷敷時(shí)，用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷，每次冷敷15-30分鐘。降溫過程中，密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，如有異常及時(shí)停止降溫，并報(bào)告醫(yī)生。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。（四）針對(duì)便秘的護(hù)理措施評(píng)估患者便秘的原因和程度，記錄排便情況。指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等。每日飲食中增加芹菜、韭菜、香蕉等食物。順時(shí)針按摩患者腹部，每次10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。按摩時(shí)力度適中，從右下腹開始，沿結(jié)腸走向向上、向左、向下按摩。遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，觀察用藥后的排便情況。若用藥后仍未排便，必要時(shí)給予開塞露塞肛或灌腸。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每天早餐后協(xié)助患者在床上排便，營造安靜、舒適的排便環(huán)境。（五）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。少量多餐，每天進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過多，避免引起腹脹。觀察患者的進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥：壓瘡的護(hù)理措施每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。記錄翻身時(shí)間和體位。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕的衣物和床單。每日用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。對(duì)骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，墊軟枕或減壓貼，防止受壓。觀察皮膚情況，每次翻身時(shí)檢查受壓部位皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等，如有異常及時(shí)處理。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥：尿路感染的護(hù)理措施保持留置導(dǎo)尿管通暢，妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落。集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，防止尿液反流。每日更換集尿袋，嚴(yán)格無菌操作。更換集尿袋時(shí)，消毒導(dǎo)尿管與集尿袋連接處，避免污染。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及會(huì)陰部2次，保持局部清潔。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常，如尿液渾濁、有異味、血尿等，及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢，并報(bào)告醫(yī)生。鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量，沖洗尿路，減少感染的機(jī)會(huì)。（八）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施多與患者溝通交流，當(dāng)患者清醒時(shí)，用簡單、易懂的語言向其解釋病情和治療方案，說明治療的進(jìn)展和效果，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。可以播放患者喜歡的輕柔音樂，緩解其緊張情緒。觀察患者的情緒變化，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、焦慮時(shí)，及時(shí)給予安慰和疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸等放松訓(xùn)練。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估。目前患者處于急性播散性腦脊髓炎激素沖擊治療期間，神志較入院時(shí)略有好轉(zhuǎn)，呈嗜睡狀態(tài)，左側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，仍有低熱，存在便秘、營養(yǎng)攝入不足等問題，同時(shí)存在壓瘡、尿路感染等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者清醒時(shí)表現(xiàn)出焦慮情緒。已采取的護(hù)理措施包括密切觀察意識(shí)狀態(tài)、保持呼吸道通暢、加強(qiáng)安全防護(hù)；維持肢體功能位、進(jìn)行肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；監(jiān)測(cè)體溫、實(shí)施降溫措施；指導(dǎo)飲食、按摩腹部、使用緩瀉劑改善便秘；制定飲食計(jì)劃、保證營養(yǎng)攝入；定時(shí)翻身、保持皮膚清潔、使用氣墊床預(yù)防壓瘡；做好導(dǎo)尿管護(hù)理、預(yù)防尿路感染；與患者和家屬溝通、給予心理支持等。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)略有改善，未出現(xiàn)壓瘡和尿路感染等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的激素沖擊治療方案，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如血糖升高、血壓波動(dòng)、消化道出血等，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、電解質(zhì)等指標(biāo)。繼續(xù)給予脫