視神經鞘直徑（ONSD）超聲測量評估顱內壓臨床現(xiàn)狀概述傳統(tǒng)顱內壓監(jiān)測需有創(chuàng)操作（如腰椎穿刺或顱內探頭），而視神經鞘直徑（ONSD）超聲具有無創(chuàng)、快速、床旁可重復的優(yōu)勢，尤其適用于腦外傷、腦卒中等急重癥患者。作為一種無創(chuàng)評估顱內壓的方法，近年來視神經鞘直徑（ONSD）超聲測量在神經重癥、急診和超聲領域備受關注。然而，由于標準的不統(tǒng)一，限制了其臨床推廣。2024年，來自德國、美國、中國、加拿大、意大利等多個國家和地區(qū)超聲領域專家們在《CriticalCareMedicine》上發(fā)布了《2024年ONSD超聲成像與測量國際共識》，提出了23項標準化質量指標，旨在解決技術異質性問題。解剖視神經外面被視神經鞘膜所包裹，是由三層腦膜延續(xù)而來，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。最內層為軟腦膜，圍繞視神經并分出間隔連同血管深人視神經內，把視神經分成束。這些血管來自眼動脈及其分支，在軟腦膜吻合成軟腦膜血管網(wǎng)并隨間隔分布。硬腦膜在最外層，較厚。硬腦膜和軟腦膜之間有一細致的薄膜，即蛛網(wǎng)膜，此膜借結締組織小帶將硬腦膜和軟腦膜在多處連接在起。三層鞘膜間的鞘間隙分別叫做硬腦膜下間隙和蛛網(wǎng)膜下間隙，前為盲端止于眼球后，向后通向大腦的同名間隙，間隙內充滿腦脊液。臨床上顱內壓增高時，可引起視乳頭水腫，另一方面，當眼眶深部感染時，也能累及神經周圍的腦膜間隙而擴散到顱內。（圖1、圖2，視神經解剖示意圖來源：網(wǎng)絡）顱內壓增高的表現(xiàn)及危害頭痛這是顱內壓增高最常見的癥狀，程度各人不同，一般均以早晨及晚間出現(xiàn)較多，部位多在額部及兩顳，也可位于枕下向前放射于眼眶部，頭痛程序隨顱內壓的增高進行性加重，使力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心。嘔吐常呈噴射性。嘔吐雖與進食無關，但較易發(fā)生于食后，因此病人常常拒食，可導致失水和體重銳減。視神經乳頭水腫是顱內壓增高的重要客觀體征，表現(xiàn)為視神經乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張，動脈曲張扭曲。在視神經乳頭腫的早期，視力沒有明顯障礙，但視野檢查則可發(fā)現(xiàn)生理盲點擴大。如視神經乳頭水腫存在較久，則視盤出現(xiàn)蒼白，視力開始明顯減退，視野向心縮小。這是視神經繼發(fā)性萎縮的表現(xiàn)。此時如顱內壓增高得以解除，視力的恢復仍不理想，有時仍可繼續(xù)衰退，甚至失明。意識障礙初期可出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍、意識模糊，患者發(fā)生腦疝時意識障礙會逐漸加重，甚至會出現(xiàn)呼吸及心跳驟停。生命體征變化顱內壓急劇增高時，患者出現(xiàn)心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢，血壓升高(又稱“兩慢一高”)，這種典型的生命體征改變稱為庫欣反應。其他癥狀定期體檢就像給身體定期做的“安全大檢查”。它能幫助我們早期發(fā)現(xiàn)癌癥的蛛絲馬跡。尤其是吸煙人群和有肺癌家族史的人，千萬別忽視定期體檢的重要性。目前測量顱內壓的方式目前，臨床監(jiān)測顱內壓的方法多為有創(chuàng)性操作，如腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外監(jiān)測和腰椎穿刺等，存在出血、感染等并發(fā)癥的風險。超聲共識ONSD超聲具有不少優(yōu)點，但是現(xiàn)存問題如探頭頻率、測量等技術參數(shù)不統(tǒng)一。目前比較公認的標準化檢測方案，包括：探頭和預設選擇、安全性、體位、成像、測量、研究注意事項等。探頭與預設選擇線陣探頭，頻率≥7.5MHz。ONSD共識建議最佳頻率為9-12MHz。安全性遵循合理最低劑量（ALARA）原則：MI≤0.23和TI≤1。避免眼心反射：ONSD共識建議掃描時將手放在受試者的前額、鼻梁或臉頰上以減少壓力。消毒與屏障：探頭使用前應消毒；透明敷料或探頭覆蓋物可選擇使用，但圖像的質量評分會出現(xiàn)顯著下降。體位體位標準化：不同體位會引起ONSD變化。建議患者應統(tǒng)一體位（包括頭部的角度）。注視方向：注視正前方?；颊哒呦蛲鈧茸⒁晻r，視神經鞘受到不對稱的牽拉會導致ONSD變化。有研究表明，當視盤水腫患者側視30°時，ONSD變化率為（22.4±8.4）%。成像通過上眼瞼成像，并眼球保持在成像的中心。ONSD成像切面選擇：橫切面。橫斷面的圖像質量高于矢狀面。圖像質量：排除偽影，清晰顯示ONSD。使用彩色超聲多普勒顯示視網(wǎng)膜中央動脈、視網(wǎng)膜中央靜脈的走向可以更好地檢測視神經和視神經鞘的走行（圖3）。測量細節(jié)：以視網(wǎng)膜的水平作為深度參考結構，測量深度為3mm，并垂直于視神經長軸。在ONSD超聲圖像上，低回聲的視神經由內向外依次被高回聲帶、低回聲帶和高回聲的眶后脂肪所包繞。目前有兩種視神經鞘超聲解剖學的解釋。第一種觀點認為，最中央的低回聲包括視神經、軟腦膜，兩側高回聲帶代表蛛網(wǎng)膜下腔，高回聲帶外圍的低回聲帶代表硬腦膜。第二種觀點認為，最中央的低回聲代表視神經，兩側高回聲帶代表軟腦膜，外圍的低回聲帶代表蛛網(wǎng)膜下腔，其周圍包括眶后脂肪和硬腦膜。推薦臨床實踐應用視神經鞘內徑（ONSDint）。視神經鞘內徑測量時僅包含視神經和兩側高回聲帶，而視神經鞘外徑（ONSDext）的測量范圍除視神經和兩側高回聲帶外，還包含兩側的低回聲外帶。ONSD應雙眼獨立測量和記錄，就對比隨時間變化的情況而言，變化趨勢比單次測量更為重要。目前一般認為在眼球后壁方3mm處的視神經鞘寬度＞5mm提示顱內壓增高的可能性比較大，但需排除神經損傷及其他病變的影響。腦外傷患者中合并眼眶和/或視神經損傷的發(fā)生率可達10%，不能用視神經鞘寬度預測顱內壓。而視神經鞘增寬的其它病因還包括眼眶內新生物、視神經炎、白內障、青光眼、視神經周圍腫瘤壓迫、Grave病等，即視神經鞘寬度預測顱內壓不能用于視神經局部病變患者。超聲測量視神經鞘直徑（ONSD）作為一種無創(chuàng)技術，在非創(chuàng)傷性腦損傷患者的