一、疾病介紹（一）概述老年譫妄是一種急性發(fā)作的腦功能障礙綜合征，主要發(fā)生在老年人群體中，以意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降、注意力不集中、精神活動(dòng)異常為主要特征，具有起病急、病程短、病情波動(dòng)大等特點(diǎn)。該病癥并非獨(dú)立疾病，而是由多種因素共同作用引起的臨床綜合征，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致患者病情加重、住院時(shí)間延長、預(yù)后不良，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。（二）病因感染因素：是老年譫妄常見病因之一，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥等。老年患者免疫功能低下，感染后易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，影響腦功能，誘發(fā)譫妄。藥物因素：多種藥物可能導(dǎo)致老年譫妄，如抗膽堿能藥物（阿托品、東莨菪堿等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮、艾司唑侖等）、抗精神病藥、某些抗生素等。這些藥物可能通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)傳遞或直接作用于腦組織而誘發(fā)譫妄。代謝紊亂：如低血糖、高血糖、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、高鈉血癥等）、酸堿平衡失調(diào)等，均可影響腦的正常代謝和功能，導(dǎo)致譫妄。腦血管疾病：如腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作等，可引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦功能障礙，誘發(fā)譫妄。手術(shù)因素：老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)后疼痛、睡眠紊亂等因素有關(guān)。其他因素：如缺氧、中毒、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、慢性疾病急性加重等，也可能誘發(fā)老年譫妄。（三）臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：患者意識(shí)清晰度下降，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡或昏迷，意識(shí)狀態(tài)在一天內(nèi)可有明顯波動(dòng)，通常在夜間加重。認(rèn)知功能障礙：記憶力、定向力、計(jì)算力等認(rèn)知功能減退，患者可能出現(xiàn)對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向錯(cuò)誤，不能正確回答問題，記憶力下降以近記憶力減退為主。精神運(yùn)動(dòng)異常：可表現(xiàn)為興奮躁動(dòng)、言語增多、行為紊亂，也可表現(xiàn)為抑制、嗜睡、少言寡語、活動(dòng)減少。感知覺障礙：可出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，以視幻覺多見，患者可能看到不存在的事物，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)事物產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知。情緒波動(dòng)：患者情緒不穩(wěn)定，可出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、欣快等情緒變化。睡眠-覺醒周期紊亂：表現(xiàn)為白天嗜睡，夜間失眠、躁動(dòng)，或睡眠顛倒。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第五版）》（DSM-5）中的標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，病程波動(dòng)，通常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，癥狀在一天內(nèi)可有明顯變化。存在注意力障礙，表現(xiàn)為注意力集中、維持或轉(zhuǎn)移能力下降。同時(shí)存在意識(shí)障礙，即對環(huán)境的定向能力下降。其他認(rèn)知障礙，如記憶力減退、定向障礙、語言障礙等。上述癥狀不能用其他已存在的、正在進(jìn)行的或新近發(fā)生的神經(jīng)認(rèn)知障礙來更好地解釋。有證據(jù)表明這些癥狀是由其他軀體疾病、物質(zhì)中毒或戒斷、藥物副作用或多種因素共同作用引起的。（五）治療原則病因治療：積極尋找并治療引起譫妄的根本原因，如控制感染、糾正代謝紊亂、停用誘發(fā)譫妄的藥物、治療腦血管疾病等。對癥支持治療：維持生命體征穩(wěn)定，保證充足的氧氣供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。提供安靜、舒適、熟悉的環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者建立規(guī)律的睡眠-覺醒周期。保證營養(yǎng)攝入，給予易消化、富含營養(yǎng)的食物，必要時(shí)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。藥物治療：對于躁動(dòng)不安、有攻擊性行為或幻覺、妄想明顯的患者，可適當(dāng)使用抗精神病藥物，如氟哌啶醇、利培酮等，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察藥物不良反應(yīng)。護(hù)理干預(yù)：包括安全護(hù)理、心理護(hù)理、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理等，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，82歲，因“意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安1天”于2025年7月5日收入我院老年科。（二）主訴意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安1天。（三）現(xiàn)病史患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊，對周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，時(shí)有躁動(dòng)不安，試圖拔除身上的管道，夜間癥狀加重，無法入睡。發(fā)病以來，患者進(jìn)食量明顯減少，大小便失禁。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“老年譫妄”收入院。患者自發(fā)病以來，體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃之間，脈搏85-100次/分，呼吸20-25次/分，血壓130-150/80-95mmHg。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比10%；血生化：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐110μmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg；頭顱CT示：腦萎縮，未見明顯急性梗死或出血灶；胸部X線片示：雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影，考慮肺部感染。（四）既往史患者有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可；糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-12mmol/L；冠心病病史8年，曾于5年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后長期服用阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）、氯吡格雷片（75mg，每日1次）、阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（五）個(gè)人史生于本地，久居此地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（六）家族史父母均已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“冠心病”。兄弟姐妹3人，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重55kg，BMI19.03kg/m2，屬于消瘦。近1天進(jìn)食量極少，約為平時(shí)的1/3，皮膚彈性差，眼窩輕度凹陷，提示存在輕度脫水和營養(yǎng)不良。睡眠情況：患者近1天睡眠顛倒，白天嗜睡，夜間完全無法入睡，躁動(dòng)不安，睡眠時(shí)間不足2小時(shí)。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者無法配合，未引出明顯疼痛表現(xiàn)。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，彈性差，口腔黏膜干燥，無潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但言語含糊，定向力障礙，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物均不能正確辨認(rèn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力約4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分，大小便失禁。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿液外觀清亮。（二）心理評估患者意識(shí)模糊時(shí)，表現(xiàn)出躁動(dòng)不安、焦慮、恐懼等情緒，對醫(yī)護(hù)人員的操作有抵觸行為，試圖拔除輸液管等。在短暫清醒時(shí)刻，患者因無法理解自身狀況和周圍環(huán)境，表現(xiàn)出茫然、無助的情緒。（三）社會(huì)評估家庭支持：患者有一子一女，均在本地工作，能夠輪流前來陪護(hù)，對患者的病情較為關(guān)心，但缺乏對老年譫妄的相關(guān)知識(shí)。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療和護(hù)理費(fèi)用。社會(huì)關(guān)系：患者平時(shí)與鄰里關(guān)系和睦，但生病后與外界交流減少。（四）功能評估采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評估，患者完全依賴他人照顧，進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等均無法自行完成。（五）風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估，得分65分，屬于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因患者躁動(dòng)不安，自行活動(dòng)時(shí)易發(fā)生跌倒。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估，得分10分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)，患者消瘦、活動(dòng)受限、大小便失禁，易發(fā)生壓瘡。誤吸風(fēng)險(xiǎn)：患者意識(shí)模糊，吞咽功能可能受影響，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)：患者躁動(dòng)不安，有拔除輸液管、導(dǎo)尿管等的傾向，導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)高。四、護(hù)理問題（一）意識(shí)障礙與腦部功能受多種因素（感染、代謝紊亂等）影響有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡，定向力障礙。（二）體溫過高與肺部感染有關(guān)?；颊唧w溫38.2℃，且有波動(dòng)。（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與進(jìn)食量減少、代謝需求增加有關(guān)。患者BMI偏低，皮膚彈性差，存在營養(yǎng)不良。（四）睡眠形態(tài)紊亂與譫妄導(dǎo)致的睡眠-覺醒周期紊亂有關(guān)?；颊咚哳嵉?，夜間無法入睡。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；颊呖赡茉谧孕谢顒?dòng)或躁動(dòng)時(shí)發(fā)生跌倒、碰撞等意外。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與消瘦、活動(dòng)受限、大小便失禁有關(guān)。存在發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)。（七）有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、吞咽功能可能受影響有關(guān)。（八）有導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)與患者躁動(dòng)不安、不配合治療有關(guān)。（九）焦慮、恐懼與意識(shí)模糊時(shí)對環(huán)境不熟悉、無法理解自身狀況有關(guān)。（十）家庭應(yīng)對無效與家屬缺乏老年譫妄的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。家屬對患者的護(hù)理和病情變化應(yīng)對不足。五、護(hù)理措施（一）針對意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評估一次意識(shí)清晰度、定向力等，記錄病情變化。使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重或好轉(zhuǎn)的跡象。創(chuàng)造安靜、舒適、熟悉的環(huán)境，減少外界刺激。保持病房光線柔和，避免強(qiáng)光和噪音干擾。在患者床頭放置時(shí)鐘、日歷，以及家屬的照片，幫助患者建立時(shí)間和人物定向。與患者進(jìn)行簡單、清晰的溝通，使用簡短的語言，語速緩慢，避免提問復(fù)雜的問題。每次接觸患者時(shí)，先呼喚其姓名，告知自己的身份和正在進(jìn)行的操作。遵醫(yī)囑給予病因治療，如抗感染、糾正代謝紊亂等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（二）針對體溫過高的護(hù)理措施密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚）。降溫過程中，注意觀察患者的面色、脈搏、呼吸等情況，避免降溫過快引起虛脫。鼓勵(lì)患者多飲水，若患者無法自行飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，促進(jìn)散熱。保持患者衣物、被褥清潔干燥，出汗后及時(shí)更換，避免受涼。遵醫(yī)囑使用抗生素治療肺部感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無過敏反應(yīng)、胃腸道不適等。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施評估患者的營養(yǎng)狀況和進(jìn)食能力，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、蛋羹、果汁等。協(xié)助患者進(jìn)食，若患者無法自行進(jìn)食，給予鼻飼飲食。鼻飼時(shí)注意抬高床頭30°-45°，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，防止反流和誤吸。監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量一次體重，定期復(fù)查血生化，評估營養(yǎng)改善情況。營造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔，鼓勵(lì)家屬參與喂食，增加患者的進(jìn)食興趣。（四）針對睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施幫助患者建立規(guī)律的睡眠-覺醒周期，白天盡量減少患者的睡眠時(shí)間，可適當(dāng)安排一些簡單的活動(dòng)，如協(xié)助患者在床上坐起、進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)等，避免白天嗜睡。夜間保持病房安靜、黑暗，減少不必要的操作和刺激，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。可給予溫水泡腳、背部按摩等，促進(jìn)睡眠。避免在睡前給予患者興奮性藥物或飲品，如咖啡、濃茶等。若患者夜間躁動(dòng)明顯，影響睡眠，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，但需密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（五）針對有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施加強(qiáng)安全防護(hù)，在病床兩側(cè)安裝床檔，防止患者墜床。必要時(shí)使用約束帶，但約束帶的使用需嚴(yán)格按照操作規(guī)程，定時(shí)松解，觀察局部皮膚情況，避免造成損傷。保持病房環(huán)境安全，移除病房內(nèi)的障礙物，地面保持干燥、防滑，避免患者在躁動(dòng)時(shí)碰撞受傷。專人陪護(hù)，密切觀察患者的行為動(dòng)向，及時(shí)制止危險(xiǎn)行為。向家屬宣教預(yù)防患者受傷的重要性，指導(dǎo)家屬正確看護(hù)患者的方法。（六）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用翻身枕支撐患者體位，減輕局部皮膚壓力。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被大小便污染的衣物和被褥，每次排便后用溫水清潔會(huì)陰部和肛周皮膚，并涂抹護(hù)膚霜保護(hù)皮膚。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。定期檢查患者的皮膚情況，特別是骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等），觀察有無壓紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（七）針對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐位或坐位，避免平臥位進(jìn)食。進(jìn)食速度宜慢，少量多餐。對于鼻飼患者，每次鼻飼前檢查胃管位置是否正確，回抽胃液，觀察胃液的顏色、量和性狀，若胃殘余量超過100ml，應(yīng)暫停鼻飼。鼻飼后保持半坐位30-60分鐘，防止反流誤吸。密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等誤吸表現(xiàn)，一旦發(fā)生誤吸，立即停止進(jìn)食或鼻飼，清理呼吸道，必要時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（八）針對有導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施妥善固定各種導(dǎo)管，如輸液管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等，固定位置要牢固，避免患者躁動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。向患者和家屬解釋導(dǎo)管的重要性，告知不要自行拔除導(dǎo)管。對于躁動(dòng)明顯的患者，適當(dāng)使用約束帶，防止其拔除導(dǎo)管。加強(qiáng)巡視，每15-30分鐘巡視一次，觀察導(dǎo)管的固定情況和通暢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（九）針對焦慮、恐懼的護(hù)理措施醫(yī)護(hù)人員在與患者接觸時(shí)，態(tài)度要溫和、親切，給予患者安全感。操作前向患者做好解釋，動(dòng)作輕柔，避免引起患者的不適和恐懼。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，通過觸摸、輕聲交談等方式給予患者心理支持，減輕其焦慮、恐懼情緒。播放患者熟悉的音樂或聲音，如家人的錄音等，幫助患者放松心情。（十）針對家庭應(yīng)對無效的護(hù)理措施向家屬講解老年譫妄的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等，提高家屬對疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和互動(dòng)，如使用簡單的語言、保持耐心等，幫助家屬更好地照顧患者。鼓勵(lì)家屬表達(dá)自己的感受和困惑，及時(shí)給予解答和支持，減輕家屬的心理壓力。為家屬提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊、視頻等，方便家屬學(xué)習(xí)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房的患者張某，男性，82歲，因“意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安1天”入院，診斷為老年譫妄，同時(shí)伴有肺部感染、高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。通過對患者的病史簡介和