類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉查房記錄一、疾病介紹類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病因尚未完全明確，一般認為是遺傳、感染、環(huán)境等多因素共同作用引發(fā)機體免疫功能紊亂所致。在病理方面，類風濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎和血管翳形成?；ぱ壮跗冢こ溲?、水腫，伴有淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤，導致滑膜增厚。隨著病情進展，滑膜細胞增生形成絨毛狀突起，即血管翳。血管翳具有侵蝕性，可破壞關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。臨床表現(xiàn)上，患者常出現(xiàn)晨僵，即早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感，持續(xù)時間多超過1小時，活動后可逐漸緩解，這是類風濕關(guān)節(jié)炎較為突出的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛與壓痛也是常見癥狀，多累及腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等，呈對稱性、持續(xù)性。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形，如手指的尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。此外，部分患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀，以及肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查。實驗室檢查中，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體的檢測具有重要意義。影像學檢查如X線、超聲、磁共振等可幫助觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，評估病情嚴重程度。治療方面，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療目標是減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度。治療方法包括藥物治療、非藥物治療和手術(shù)治療等。藥物治療主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等。非藥物治療包括患者教育、休息、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理治療等，其中關(guān)節(jié)功能鍛煉對于維持關(guān)節(jié)功能、防止關(guān)節(jié)畸形具有重要作用。二、病史簡介患者張某，女，52歲，因“雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限5年，加重1個月”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)為主）、腕關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性，伴有腫脹，活動后疼痛稍緩解，休息后無明顯減輕。當時出現(xiàn)晨僵，持續(xù)約40分鐘，活動后可緩解。患者未予重視，未行正規(guī)治療，僅自行服用“布洛芬”等藥物緩解疼痛，癥狀時輕時重。3年前，患者上述關(guān)節(jié)癥狀加重，晨僵時間延長至1.5小時，雙手指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度畸形，腕關(guān)節(jié)活動受限明顯。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查類風濕因子（RF）：85IU/ml（正常參考值0-20IU/ml），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：210U/ml（正常參考值0-5U/ml），血沉（ESR）：55mm/h（正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。X線檢查示：雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊，可見囊性變。診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”，予甲氨蝶呤（10mg/周）、來氟米特（20mg/日）口服治療，同時輔以關(guān)節(jié)功能鍛煉指導，癥狀較前緩解，晨僵時間縮短至30分鐘左右，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕。1個月前，患者因勞累后上述關(guān)節(jié)癥狀再次加重，雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹明顯，晨僵時間延長至2小時以上，雙手指間關(guān)節(jié)畸形加重，握力明顯下降，腕關(guān)節(jié)活動度明顯減小，日常生活如穿衣、洗漱等均受影響。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“類風濕關(guān)節(jié)炎活動期”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等。雙手指間關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)為主）、腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，雙手指間關(guān)節(jié)呈尺側(cè)偏斜畸形，左手第2、3近端指間關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形，右手第2近端指間關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形。雙腕關(guān)節(jié)活動度：掌屈20°，背伸15°，橈偏10°，尺偏5°（正常參考值：掌屈50°-60°，背伸30°-60°，橈偏20°-30°，尺偏30°-40°）。雙膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹、壓痛，活動度尚可。心肺腹檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。類風濕因子（RF）：120IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：300U/ml，血沉（ESR）：80mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）：50mg/L。X線檢查：雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)間隙進一步變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕明顯，軟骨下骨囊性變增多，部分關(guān)節(jié)半脫位。三、護理評估（一）關(guān)節(jié)功能評估關(guān)節(jié)活動度：采用量角器測量患者各受累關(guān)節(jié)的活動度。雙手指間關(guān)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)屈曲約30°（正常參考值90°-100°），伸展約-10°（正常參考值0°）；遠端指間關(guān)節(jié)屈曲約20°（正常參考值60°-80°），伸展約-5°（正常參考值0°）。雙腕關(guān)節(jié)活動度如入院查體所示，掌屈20°，背伸15°，橈偏10°，尺偏5°，均較正常范圍明顯減小。肌力評估：采用徒手肌力檢查法評估手部握力及腕部肌力。握力：使用握力計測量，患者左手握力15kg，右手握力12kg（正常成年女性握力約25-30kg）。腕部肌力：腕屈肌、腕伸肌肌力均為3級（正常肌力為5級），表現(xiàn)為可對抗重力完成關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力。日常生活活動能力評估：采用Barthel指數(shù)評定量表進行評估，患者得分60分（滿分100分），屬于中度功能障礙。具體表現(xiàn)為：進食可自理；洗漱需部分協(xié)助；穿衣需協(xié)助；如廁需協(xié)助；行走需借助拐杖；上下樓梯需協(xié)助；洗澡不能自理；大便、小便可控制。（二）疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，患者當前疼痛評分為7分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），主要表現(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，活動時疼痛加劇，影響睡眠。（三）心理狀態(tài)評估通過與患者交談及采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評估，患者SAS標準分65分（正常分界值50分），SDS標準分60分（正常分界值53分），存在明顯的焦慮、抑郁情緒?；颊咭蜿P(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，擔心疾病預(yù)后及給家庭帶來負擔，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、對治療缺乏信心。（四）營養(yǎng)狀況評估患者身高160cm，體重55kg，體重指數(shù)（BMI）為21.5kg/m2，在正常范圍內(nèi)。血清白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L），血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況基本良好，但因疼痛影響食欲，進食量較前有所減少。（五）治療依從性評估患者既往有自行停藥史，本次入院后對治療方案存在疑慮，擔心藥物副作用，治療依從性有待提高。通過與患者溝通了解到，患者對疾病知識了解較少，對堅持治療的重要性認識不足。四、護理問題（一）關(guān)節(jié)活動受限與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及肌力下降有關(guān)。患者雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動度明顯減小，握力下降，影響日常生活活動。（二）慢性疼痛與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、軟骨及骨質(zhì)破壞有關(guān)?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛劇烈，VAS評分7分，影響睡眠和日常生活。（三）焦慮、抑郁與疾病反復發(fā)作、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙及擔心預(yù)后有關(guān)。患者SAS、SDS評分均高于正常，存在明顯的負面情緒。（四）知識缺乏與對類風濕關(guān)節(jié)炎的病因、治療、康復鍛煉及自我護理知識了解不足有關(guān)?；颊呒韧凶孕型Ｋ幨?，對治療方案存在疑慮。（五）潛在并發(fā)癥關(guān)節(jié)畸形加重：由于疾病活動期滑膜炎癥持續(xù)存在，血管翳不斷侵蝕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，可能導致關(guān)節(jié)畸形進一步加重。藥物不良反應(yīng)：患者使用甲氨蝶呤、來氟米特等藥物治療，可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。壓瘡：患者因關(guān)節(jié)疼痛活動減少，長期臥床或久坐可能導致局部皮膚受壓，引發(fā)壓瘡。五、護理措施（一）關(guān)節(jié)功能鍛煉護理急性期鍛煉：患者目前處于疾病活動期，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，應(yīng)以休息為主，避免劇烈活動。可進行輕柔的關(guān)節(jié)被動活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2-3次，活動范圍以不引起劇烈疼痛為宜。如協(xié)助患者進行手指的伸展、屈曲，腕關(guān)節(jié)的緩慢旋轉(zhuǎn)等，防止關(guān)節(jié)僵硬。緩解期鍛煉：待關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕后，逐漸增加主動鍛煉。手指關(guān)節(jié)鍛煉：指導患者進行手指的抓握、伸展練習，如握彈力球，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行手指的分指、并指練習，每個動作保持5-10秒，重復10-15次，每日3次。腕關(guān)節(jié)鍛煉：進行腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、橈偏、尺偏練習，每個方向活動至最大范圍后保持5-10秒，重復10-15次，每日3次?？山柚鷫Ρ诘冗M行輔助練習，如手掌貼墻，緩慢向下滑動，增加腕關(guān)節(jié)背伸度。握力鍛煉：使用握力計進行握力訓練，從較小阻力開始，逐漸增加阻力，每次練習10-15分鐘，每日3次。日常生活能力訓練：指導患者進行穿衣、洗漱、進食等日常生活活動訓練，如使用輔助器具（加粗手柄的餐具、穿襪器等），提高自理能力。訓練過程中注意保護關(guān)節(jié)，避免過度用力。鍛煉注意事項：鍛煉時要循序漸進，避免過度勞累；如鍛煉過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加劇、腫脹明顯，應(yīng)暫停鍛煉并及時告知醫(yī)護人員；鍛煉后可進行局部熱敷，促進血液循環(huán)，緩解肌肉疲勞。（二）疼痛護理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）、改善病情抗風濕藥等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。物理止痛：采用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛。急性期（48小時內(nèi)）關(guān)節(jié)腫脹明顯時，可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥反應(yīng)；緩解期可給予熱敷，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，每次15-20分鐘，每日3-4次。放松療法：指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉放松訓練等，減輕焦慮情緒，緩解疼痛。如讓患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，從腳趾開始逐漸放松全身肌肉，每次15-20分鐘，每日2-3次。體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免關(guān)節(jié)受壓。如睡覺時可在腕關(guān)節(jié)下墊軟枕，保持關(guān)節(jié)處于功能位。（三）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通，傾聽其訴說，理解其痛苦和擔憂，給予關(guān)心和安慰，增強患者對醫(yī)護人員的信任。心理疏導：向患者講解類風濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識，說明通過積極治療和康復鍛煉可以控制病情、改善關(guān)節(jié)功能，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。轉(zhuǎn)移注意力：指導患者進行一些感興趣的活動，如聽音樂、看報紙、看電視等，轉(zhuǎn)移對疼痛和疾病的注意力，緩解焦慮、抑郁情緒。尋求社會支持：幫助患者聯(lián)系病友互助小組，讓患者與其他類風濕關(guān)節(jié)炎患者交流經(jīng)驗，相互鼓勵，減輕孤獨感。（四）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解類風濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，提高其對疾病的認識。發(fā)放疾病知識手冊，便于患者隨時查閱。用藥指導：詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者不可自行停藥或增減藥量，如出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?？祻湾憻捴笇В合蚧颊呒凹覍偈痉蛾P(guān)節(jié)功能鍛煉的方法和注意事項，確保患者能夠正確掌握鍛煉技巧。制定個性化的鍛煉計劃，并督促患者堅持執(zhí)行。生活指導：指導患者注意保暖，避免受涼、受潮；保持良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累；合理飲食，多食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護理預(yù)防關(guān)節(jié)畸形加重：密切觀察關(guān)節(jié)畸形情況，指導患者保持正確的姿勢，避免長時間處于不良體位。定期進行關(guān)節(jié)活動度測量，評估關(guān)節(jié)功能變化，及時調(diào)整鍛煉方案。預(yù)防藥物不良反應(yīng)：定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標，觀察患者有無胃腸道不適、皮疹、脫發(fā)等癥狀。指導患者飯后服藥，以減輕胃腸道反應(yīng)；鼓勵患者多飲水，促進藥物排泄。預(yù)防壓瘡：協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換潮濕的床單、被褥。對骨隆突處進行按摩，促進局部血液循環(huán)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，52歲女性，類風濕關(guān)節(jié)炎病史5年，本次因勞累后病情加重入院。入院時雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，晨僵時間長，關(guān)節(jié)畸形，活動受限，日常生活能力下降。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，VAS評分降至4分；關(guān)節(jié)活動度較前改善，雙腕關(guān)節(jié)掌屈30°，背伸25°，橈偏15°，尺偏10°；握力有所增加，左手握力20kg，右手握力18kg；Barthel指數(shù)評分提高至75分，日常生活自理能力改善?；颊呓箲]、抑郁情緒減輕，SAS標準分降至55分，SDS標準分降至52分。對疾病知識的了解程度提高，治療依從性增強。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服甲氨蝶呤（10mg/周）、來氟米特（20mg/日），飯后服用。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)，及時就醫(yī)?？祻湾憻挘簣猿诌M行關(guān)節(jié)功能鍛煉，按照制定的鍛煉計劃執(zhí)行，循序漸進，避免過度勞累。每日進行手指、腕