一、疾病介紹（一）基本概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。該病病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是遺傳、環(huán)境等多因素共同作用引發(fā)的自身免疫反應(yīng)。遺傳因素方面，HLA-DR4等基因型與疾病的發(fā)生密切相關(guān)；環(huán)境因素中，感染（如EB病毒、支原體等感染）可能誘發(fā)或加重病情。（二）病理特征主要病理改變?yōu)榛ぱ装Y、增生，形成絨毛狀突起（血管翳），侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨及周圍組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失。同時(shí)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，如心血管、肺、皮膚等。（三）臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵（持續(xù)時(shí)間常超過(guò)1小時(shí)）、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（多累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等）、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形（如天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形等）及關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺間質(zhì)病變、心包炎、貧血等。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要基于關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)（類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等）、滑膜炎持續(xù)時(shí)間及急性時(shí)相反應(yīng)物等進(jìn)行綜合判斷。（五）治療原則治療目標(biāo)是緩解癥狀、控制病情進(jìn)展、防止關(guān)節(jié)畸形、保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。治療方法包括非藥物治療（如休息、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理治療等）和藥物治療。藥物治療中，生物制劑是重要的治療手段之一，主要針對(duì)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子發(fā)揮作用，能有效控制炎癥，延緩病情進(jìn)展。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，48歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”于2025年6月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，持續(xù)約1.5小時(shí)，活動(dòng)后癥狀稍緩解。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（正常參考值0-20IU/ml），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）350RU/ml（正常參考值0-5RU/ml），血沉（ESR）45mm/h（女性正常參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）30mg/L（正常參考值0-10mg/L），診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。初始予甲氨蝶呤10mg/周口服，來(lái)氟米特20mg/日口服治療，關(guān)節(jié)腫痛癥狀有所緩解。但近2年來(lái)，患者自行停藥3次，導(dǎo)致病情反復(fù)。1個(gè)月前，患者雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，晨僵持續(xù)約3小時(shí)，影響日常生活，如穿衣、洗漱等均需家人協(xié)助。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收入院。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈伸范圍約30°，雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-）。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，血紅蛋白105g/L（正常參考值110-150g/L），血小板350×10?/L；RF180IU/ml；抗CCP抗體420RU/ml；ESR65mm/h；CRP55mg/L；肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。雙手X線片示：雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)間隙變窄，部分骨質(zhì)侵蝕。入院后，經(jīng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會(huì)診，結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，考慮患者傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥治療效果不佳，且病情處于活動(dòng)期，決定給予生物制劑（阿達(dá)木單抗）治療，同時(shí)繼續(xù)服用甲氨蝶呤10mg/周。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者目前雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)仍有明顯腫痛，雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹程度較入院時(shí)稍減輕，壓痛（+），左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較前略有改善，屈伸范圍約40°，晨僵持續(xù)約2小時(shí)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，目前評(píng)分為5分（0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛）。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者身高160cm，體重55kg，BMI21.5kg/m2，近1個(gè)月因關(guān)節(jié)疼痛食欲下降，每日進(jìn)食量較以往減少約1/3，血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血。睡眠狀況：因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，夜間入睡困難，平均每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，注射生物制劑部位皮膚無(wú)紅腫、硬結(jié)?；顒?dòng)能力：日常生活自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）為60分（中度依賴），洗澡、穿衣、如廁等需部分協(xié)助。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)、關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療效果擔(dān)憂，擔(dān)心疾病預(yù)后及生物制劑的副作用。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分（提示中度焦慮），SDS標(biāo)準(zhǔn)分60分（提示輕度抑郁）。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患者與丈夫及一子同住，家人對(duì)其關(guān)心照顧，能提供生活上的協(xié)助和情感支持。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，生物制劑治療費(fèi)用較高，患者擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社會(huì)角色：患者原為某公司職員，因病情加重已請(qǐng)假1個(gè)月，擔(dān)心影響工作崗位。疾病認(rèn)知：患者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)了解較少，存在自行停藥等不規(guī)范治療行為。（四）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，血紅蛋白108g/L，血小板330×10?/L；RF160IU/ml；抗CCP抗體400RU/ml；ESR55mm/h；CRP45mg/L；肝腎功能正常。影像學(xué)檢查：雙手X線片較入院時(shí)無(wú)明顯變化，仍示雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)間隙變窄，部分骨質(zhì)侵蝕。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)依據(jù)：患者存在多關(guān)節(jié)腫痛，NRS評(píng)分5分，晨僵持續(xù)約2小時(shí)。（二）軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形有關(guān)依據(jù)：患者左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈伸范圍約40°，Barthel指數(shù)60分，日常生活需部分協(xié)助。（三）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分，表現(xiàn)出對(duì)治療效果和疾病預(yù)后的擔(dān)憂。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降有關(guān)依據(jù)：患者近1個(gè)月進(jìn)食量減少約1/3，血紅蛋白108g/L，存在輕度貧血。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)依據(jù)：患者因關(guān)節(jié)疼痛夜間入睡困難，平均每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及生物制劑治療了解不足有關(guān)依據(jù)：患者存在自行停藥等不規(guī)范治療行為，對(duì)疾病的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)了解較少。（七）潛在并發(fā)癥：感染（與使用生物制劑抑制免疫功能有關(guān)）、注射部位反應(yīng)等依據(jù)：生物制劑可抑制機(jī)體免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理休息與體位：指導(dǎo)患者在急性發(fā)作期臥床休息，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，如腕關(guān)節(jié)伸直、掌指關(guān)節(jié)屈曲等，避免關(guān)節(jié)受壓。物理止痛：可采用冷敷或熱敷緩解疼痛，急性期（48小時(shí)內(nèi)）局部冷敷，減輕炎癥反應(yīng)；慢性期（48小時(shí)后）局部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。每次15-20分鐘，每日2-3次。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、腎功能損害等。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，減輕疼痛帶來(lái)的緊張情緒，每日2次，每次10-15分鐘。疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理關(guān)節(jié)功能鍛煉：在病情穩(wěn)定期，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。初始每次10-15分鐘，每日2次，逐漸增加至每次20-30分鐘。協(xié)助日常生活：協(xié)助患者完成洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，使用輔助器具（如握力器、助行器）提高自理能力。體位護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者更換體位，預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作?？祻?fù)指導(dǎo)：聯(lián)系康復(fù)治療師，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和指導(dǎo)。（三）焦慮護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。每日與患者交流至少30分鐘。信息支持：向患者詳細(xì)介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法、預(yù)后及生物制劑的作用機(jī)制、療效和安全性，解答患者的疑問(wèn)，減輕其對(duì)治療的擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的治療和護(hù)理過(guò)程。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、聽(tīng)音樂(lè)等放松活動(dòng)，緩解焦慮情緒，每日1-2次，每次20-30分鐘。病情反饋：及時(shí)向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者感受到治療的進(jìn)展，增強(qiáng)治療信心。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理飲食指導(dǎo)：制定合理的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。增進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，提高患者進(jìn)食興趣。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。貧血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鐵劑、維生素B??等藥物治療貧血，指導(dǎo)患者正確服用藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（18-22℃），濕度適中（50%-60%），為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲用濃茶或咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳、聽(tīng)輕柔音樂(lè)等，促進(jìn)睡眠。疼痛管理：加強(qiáng)疼痛護(hù)理，確?；颊咴谒疤弁吹玫接行Э刂?，提高睡眠質(zhì)量。睡眠監(jiān)測(cè)：記錄患者睡眠情況，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等，分析影響睡眠的因素，及時(shí)采取相應(yīng)措施。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理疾病知識(shí)宣教：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式，向患者介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及自我護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)，每周組織1次疾病知識(shí)講座。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解生物制劑（阿達(dá)木單抗）及其他藥物的作用、用法、劑量、用藥時(shí)間及常見(jiàn)不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥，避免自行停藥或增減藥量。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀變化，監(jiān)測(cè)體溫、血壓等生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)生要求按時(shí)復(fù)診，攜帶相關(guān)檢查資料，便于醫(yī)生評(píng)估病情和調(diào)整治療方案。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理感染預(yù)防：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持皮膚清潔，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注射部位反應(yīng)預(yù)防：指導(dǎo)患者正確注射生物制劑，選擇上臂外側(cè)、大腿前側(cè)等部位輪換注射，避免在同一部位反復(fù)注射。注射后觀察注射部位有無(wú)紅腫、疼痛、硬結(jié)等反應(yīng)，如有異常及時(shí)處理，可局部冷敷或遵醫(yī)囑涂抹藥物。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎入院，入院時(shí)病情處于活動(dòng)期，多關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴活動(dòng)受限。入院后給予生物制劑（阿達(dá)木單抗）聯(lián)合甲氨蝶呤治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀較前減輕，晨僵時(shí)間縮短，活動(dòng)能力有所改善，焦慮情緒得到緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況和睡眠質(zhì)量也有所提高。但患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握仍有待加強(qiáng)，仍需繼續(xù)做好健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)工作。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)皮下注射阿達(dá)木單抗，每2周1次，每次40mg，注射部位輪換，注意觀察注射部位反應(yīng)?？诜装钡?0mg/周，每周固定時(shí)間服用，服藥期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。遵醫(yī)囑服用非