醫(yī)院感染控制執(zhí)行細(xì)則范文---醫(yī)院感染控制執(zhí)行細(xì)則范文前言醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）是醫(yī)療服務(wù)過程中面臨的重要風(fēng)險之一，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。為有效預(yù)防與控制院感的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，特制定本細(xì)則。本細(xì)則適用于本院所有科室、部門及全體醫(yī)務(wù)人員（包括進(jìn)修、實習(xí)人員及其他在院工作的相關(guān)人員）。第一章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會為醫(yī)院感染控制工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室代表。其主要職責(zé)包括：審議并批準(zhǔn)醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及相關(guān)政策；協(xié)調(diào)解決院感管理工作中的重大問題；定期召開會議，聽取院感管理工作匯報，并對工作成效進(jìn)行評估。1.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是院感管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院感染控制的日常管理與技術(shù)指導(dǎo)工作。具體職責(zé)包括：組織落實各項院感控制制度與措施；開展院感監(jiān)測、分析與反饋；對全院各級人員進(jìn)行院感知識與技能的培訓(xùn)；對重點部門、重點環(huán)節(jié)的院感控制工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查；參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的衛(wèi)生學(xué)評價；負(fù)責(zé)院感暴發(fā)事件的調(diào)查與處置協(xié)調(diào)等。1.3科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立科室感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及科室兼職院感監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成。其職責(zé)為：在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，具體執(zhí)行本院院感控制相關(guān)制度；組織科室人員學(xué)習(xí)院感知識；監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)等措施的落實情況；及時發(fā)現(xiàn)并上報院感病例及暴發(fā)苗頭；參與本科室院感相關(guān)問題的分析與改進(jìn)。1.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是院感控制措施的直接執(zhí)行者，對院感控制負(fù)有直接責(zé)任。應(yīng)自覺遵守院感控制各項規(guī)章制度，掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物分類處理等技能；主動學(xué)習(xí)院感知識，積極參與院感控制培訓(xùn)；發(fā)現(xiàn)院感隱患或病例時，及時采取措施并按規(guī)定上報。第二章手衛(wèi)生管理2.1基本要求手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)遵循“先洗手，后衛(wèi)生手消毒”的原則，并根據(jù)手衛(wèi)生指征選擇合適的手衛(wèi)生方式。2.2手衛(wèi)生設(shè)施各診療區(qū)域應(yīng)設(shè)置便捷的洗手設(shè)施，配備合格的速干手消毒劑、干手用品及手衛(wèi)生流程圖。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，速干手消毒劑應(yīng)放置在診療操作點旁，方便取用。2.3手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員在以下情況必須進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸患者前；清潔、無菌操作前；暴露于患者血液、體液、分泌物等之后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后。2.4手衛(wèi)生方法洗手應(yīng)采用流動水，使用肥皂或洗手液，遵循“七步洗手法”，揉搓時間不少于規(guī)定時長。衛(wèi)生手消毒應(yīng)取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。2.5監(jiān)督與改進(jìn)科室感染管理小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行觀察與記錄，醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行全院性抽查與評估，并將結(jié)果納入科室及個人績效考核，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量。第三章清潔、消毒與滅菌管理3.1基本原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險程度選擇相應(yīng)的清潔、消毒或滅菌方法。高度危險性物品必須滅菌；中度危險性物品應(yīng)達(dá)到高水平消毒；低度危險性物品應(yīng)達(dá)到中水平或低水平消毒，或保持清潔。3.2環(huán)境清潔與消毒診療環(huán)境應(yīng)保持清潔、干燥。清潔工作應(yīng)遵循從潔到污的順序，不同區(qū)域的清潔工具應(yīng)專用，避免交叉污染。對高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時及時消毒處理。3.3醫(yī)療器械、器具的清洗消毒與滅菌復(fù)用醫(yī)療器械、器具使用后應(yīng)立即進(jìn)行清洗，再根據(jù)其危險程度選擇合適的消毒或滅菌方法。清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保達(dá)到規(guī)定要求。滅菌物品必須做到“一人一用一滅菌”，并符合滅菌效果監(jiān)測要求。消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)定期進(jìn)行，并有記錄可查。3.4消毒劑管理使用的消毒劑必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)、在有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品。應(yīng)根據(jù)消毒對象和目的選擇合適的消毒劑，并嚴(yán)格按照說明書要求使用，包括濃度、作用時間、使用方法等。配制和使用消毒劑時，應(yīng)做好個人防護(hù)。第四章隔離與防護(hù)4.1隔離原則對具有傳染性或潛在傳染性的患者應(yīng)采取基于傳播途徑的隔離措施，包括接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的補(bǔ)充隔離措施。4.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生；根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等個人防護(hù)用品；安全注射；以及對患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械的正確處理。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有患者診療活動。4.3個人防護(hù)用品（PPE）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療操作的風(fēng)險評估，正確選擇和佩戴合適的個人防護(hù)用品。PPE應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并在使用前檢查其完整性。使用后的PPE應(yīng)按照規(guī)定程序脫卸，并進(jìn)行正確處置，避免污染。4.4隔離標(biāo)識與患者安置實施隔離的患者應(yīng)在床旁或病歷上放置醒目的隔離標(biāo)識，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及探視者采取相應(yīng)防護(hù)措施。隔離患者應(yīng)盡可能安置在單人隔離房間，如條件限制，同種病原體感染的患者可安置在同一房間。第五章醫(yī)療廢物管理5.1分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。應(yīng)使用有明顯標(biāo)識的專用包裝物或容器，并有防滲漏、防銳器穿透的性能。5.2收集與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)將分類后的醫(yī)療廢物放入指定容器，不得混放。收集時應(yīng)做好個人防護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)進(jìn)行核對與登記。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、遺撒，轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)定期清潔消毒。5.3暫存與處置醫(yī)療廢物應(yīng)存放在專用的醫(yī)療廢物暫存點，并有嚴(yán)格的管理制度。暫存時間不得超過規(guī)定時限。醫(yī)療廢物的處置必須交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行。第六章重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制6.1手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。實施嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)器械的清洗、滅菌與監(jiān)測。控制手術(shù)間人員數(shù)量與流動，保持手術(shù)環(huán)境清潔。手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識、圍手術(shù)期抗菌藥物使用等應(yīng)符合規(guī)范。6.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）ICU患者病情重、免疫力低下，是院感高發(fā)區(qū)域。應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，嚴(yán)格手衛(wèi)生，合理使用抗菌藥物，減少不必要的侵入性操作。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點院感類型進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測與干預(yù)。6.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不完善，易發(fā)生院感。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒。工作人員進(jìn)入病室應(yīng)更換專用工作服、鞋、帽。6.4其他重點部門包括消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、血液凈化中心、產(chǎn)房、口腔科、檢驗科等，均應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點，制定并落實相應(yīng)的感染控制措施，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，降低感染風(fēng)險。6.5重點環(huán)節(jié)包括各種侵入性診療操作（如中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等）、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌感染患者管理、抗菌藥物合理使用等，應(yīng)制定專項管理制度與操作流程，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。第七章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處置7.1預(yù)防措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供合格的個人防護(hù)用品，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露預(yù)防知識培訓(xùn)，使其掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技能，規(guī)范操作，減少暴露風(fēng)險。7.2暴露處置流程發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如針刺傷應(yīng)立即由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗，然后消毒），并及時向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報告，按照相關(guān)流程進(jìn)行評估、預(yù)防用藥（如適用）及隨訪。第八章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告8.1病例監(jiān)測各科室應(yīng)按要求準(zhǔn)確、及時上報院感病例。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理、分析院感病例數(shù)據(jù)，定期發(fā)布院感監(jiān)測報告，為院感控制決策提供依據(jù)。8.2目標(biāo)性監(jiān)測針對高發(fā)部位、高危人群或特定病原體開展目標(biāo)性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU患者感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測等，以便更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)問題，采取干預(yù)措施。8.3暴發(fā)報告與處置發(fā)生院感暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門。醫(yī)院應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，開展調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大，并按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。第九章培訓(xùn)與教育9.1培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層級醫(yī)務(wù)人員的需求，制定年度院感培訓(xùn)計劃，并組織實施。9.2培訓(xùn)內(nèi)容與方式培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括院感相關(guān)法律法規(guī)、基礎(chǔ)知識、操作規(guī)程、職業(yè)防護(hù)、暴發(fā)處置等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、技能操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。9.3培訓(xùn)效果評估定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可通過理論考核、操作考核、問卷調(diào)查等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識的掌握程度和技能水平，不斷改進(jìn)培訓(xùn)工作。新上崗人員必須接受院感知識培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。第十章監(jiān)督與考核10.1日常監(jiān)督醫(yī)院感染管理科及科室感染管理小組應(yīng)加強(qiáng)對院感控制措施落實情況的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。10.2定期考核將院感控制工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，定期進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果應(yīng)與科室績效考核、個人評優(yōu)評先等掛鉤。10.3持續(xù)改進(jìn)針對監(jiān)督檢查和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，形成PDCA循環(huán)，持續(xù)提升醫(yī)院感染管理水平。第十一章