常州市人民醫(yī)院中醫(yī)辨證論治思維案例考核一、案例分析題（每題15分，共2題）1.案例題（15分）：患者，女，45歲，已婚，教師。2023年5月15日初診。主訴：頭暈目眩，耳鳴，心悸失眠，腰膝酸軟，畏寒肢冷3個月。平素性情急躁，口干不多飲，納可，二便調。舌淡苔白，脈沉細無力。既往有甲狀腺功能減退癥病史5年，長期服用左甲狀腺素鈉片。問題：（1）請根據(jù)患者癥狀、舌脈，分析其中醫(yī)辨證分型及病機。（2）若辨證為“心腎陽虛證”，請制定治法并推薦核心方劑，并說明加減依據(jù)。答案與解析：（1）辨證分型：心腎陽虛證。病機分析：患者頭暈目眩、耳鳴、心悸失眠為心陽虛衰，不能上榮清竅、溫煦心神；腰膝酸軟、畏寒肢冷為腎陽不足，腰為腎之府，腎陽虛則溫煦失職；舌淡苔白、脈沉細無力為陽虛寒盛之象?；颊唛L期服用左甲狀腺素鈉片，或致藥不對癥，或藥效不及，加重陽虛。情志急躁、口干不多飲為陽虛不能化氣，津液輸布失常，兼見肝郁。（2）治法：溫補心腎，安神定志。核心方劑：參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。加減依據(jù)：-參附湯溫補心腎，益氣固脫，適用于陽虛欲脫之證；-桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽，安神定志，可緩解心悸失眠；-若腰酸甚，加杜仲、淫羊藿以強腎陽；-若兼肝郁，加柴胡、白芍以疏肝解郁；-若口干明顯，加麥冬、五味子以生津。2.案例題（15分）：患者，男，62歲，退休干部。2023年8月20日初診。主訴：咳嗽氣喘，咳痰量多，色白黏稠，胸膈滿悶，脘腹脹痛，納差便溏1周。平素嗜食生冷，既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年?？淘\：面色?白，畏寒肢冷，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈滑。問題：（1）請根據(jù)患者癥狀、舌脈，分析其中醫(yī)辨證分型及病機。（2）若辨證為“陽虛水泛證”，請制定治法并推薦核心方劑，并說明加減依據(jù)。答案與解析：（1）辨證分型：陽虛水泛證。病機分析：患者咳嗽氣喘、咳痰量多為肺失宣降，水飲內停；胸膈滿悶、脘腹脹痛為水飲凌心、犯胃；納差便溏、畏寒肢冷為脾陽虛衰，運化失職，不能溫化水濕；舌淡胖有齒痕、苔白膩、脈滑為陽虛水濕內停之象?；颊呤仁成?，損傷脾陽，致水飲停聚。慢性阻塞性肺疾病日久，肺脾腎三臟陽氣虧虛，水濕不化，上凌心肺。（2）治法：溫陽健脾，利水化飲。核心方劑：真武湯合苓桂術甘湯加減。加減依據(jù)：-真武湯溫腎利水，適用于陽虛水泛之證；-苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利濕，可緩解胸膈滿悶、脘腹脹痛；-若咳喘嚴重，加麻黃、細辛以溫肺化飲；-若脘腹脹痛甚，加砂仁、白術以行氣健脾；-若便溏明顯，加炮姜、附子以溫脾止瀉。二、辨證選方題（每題10分，共3題）1.辨證選方題（10分）：患者，女，38歲，會計。2023年4月10日初診。主訴：月經(jīng)量少，色黯有塊，小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴1個月。平素工作壓力大，經(jīng)前乳房脹痛。舌黯苔薄白，脈弦細。問題：請根據(jù)患者癥狀、舌脈，選擇最合適的方劑，并簡述理由。選項：A.桂枝茯苓丸B.血府逐瘀湯C.膈下逐瘀湯D.溫經(jīng)湯答案與解析：正確答案：D.溫經(jīng)湯理由：患者月經(jīng)量少、色黯有塊、小腹脹痛為血瘀證；腰膝酸軟、頭暈耳鳴、舌黯脈弦細為腎虛證。溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀，兼調沖任，適用于血瘀兼腎虛之月經(jīng)病。其他方劑不適用：桂枝茯苓丸偏于活血化瘀，無溫腎之功；血府逐瘀湯重在行氣活血，不溫經(jīng)；膈下逐瘀湯偏于化瘀止痛，無溫腎之效。2.辨證選方題（10分）：患者，男，50歲，企業(yè)主。2023年7月5日初診。主訴：口干咽燥，皮膚干燥，頭暈目眩，失眠多夢，大便干結2周。平素口干不多飲，納差，小便黃。舌紅少苔，脈細數(shù)。問題：請根據(jù)患者癥狀、舌脈，選擇最合適的方劑，并簡述理由。選項：A.滋水清肝飲B.六味地黃丸C.養(yǎng)陰清肺湯D.百合固金湯答案與解析：正確答案：A.滋水清肝飲理由：患者口干咽燥、皮膚干燥、頭暈目眩、失眠多夢為陰虛內熱之象；口干不多飲、舌紅少苔、脈細數(shù)為腎陰虛，肝火上炎之證。滋水清肝飲滋陰清熱，平肝潛陽，適用于肝腎陰虛、肝火上炎之證。六味地黃丸偏于滋補腎陰，無清肝之功；養(yǎng)陰清肺湯偏于潤肺止咳，不適用于全身性陰虛；百合固金湯偏于潤肺止咳，不適用于肝火旺。3.辨證選方題（10分）：患者，女，65歲，退休職工。2023年6月15日初診。主訴：肢體麻木，關節(jié)疼痛，遇寒加重，畏寒肢冷，納差便溏3年。舌淡苔白，脈沉遲。問題：請根據(jù)患者癥狀、舌脈，選擇最合適的方劑，并簡述理由。選項：A.當歸四逆湯B.芍藥甘草湯C.腎著湯D.烏頭湯答案與解析：正確答案：A.當歸四逆湯理由：患者肢體麻木、關節(jié)疼痛、遇寒加重為寒凝血滯之象；畏寒肢冷、納差便溏、舌淡脈沉遲為陽虛證。當歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，適用于血虛寒凝之證。腎著湯偏于溫化寒濕，不養(yǎng)血通脈；芍藥甘草湯偏于緩急止痛，不溫經(jīng)；烏頭湯溫經(jīng)止痛，但藥性猛烈，不適用于老年患者。三、病機分析題（每題8分，共2題）1.病機分析題（8分）：患者，男，72歲，農民。2023年9月8日初診。主訴：脘腹冷痛，嘔吐清涎，畏寒肢冷，四肢厥逆1天。平素體弱，近日淋雨受寒。舌淡苔白，脈沉微。問題：請分析該患者病機，并說明為何會出現(xiàn)“四肢厥逆”。答案與解析：病機分析：患者脘腹冷痛、嘔吐清涎、畏寒肢冷為寒邪中阻，中焦氣機升降失常；四肢厥逆為陽氣衰微，不能溫煦四肢。病位在中焦，但陽虛日久，可累及腎陽，導致四肢失于溫煦。四肢厥逆原因：陽氣衰微，不能推動血液運行，溫煦四肢，故見四肢厥冷。2.病機分析題（8分）：患者，女，28歲，教師。2023年5月20日初診。主訴：月經(jīng)量多，色淡質稀，小腹空墜，面色?白1個月。平素勞累過度，納差便溏。舌淡苔白，脈細弱。問題：請分析該患者病機，并說明為何會出現(xiàn)“小腹空墜”。答案與解析：病機分析：患者月經(jīng)量多、色淡質稀、