放射后甲狀腺功能減退的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學教師，于2025年3月15日因“乏力、怕冷、體重增加3月余，加重1周”入院。患者2024年10月因“甲狀腺乳頭狀癌（右側(cè)，T1N0M0）”在我院行“右側(cè)甲狀腺全切術(shù)+左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑0.8cm，未侵犯包膜，左側(cè)甲狀腺組織未見癌累及。術(shù)后于2024年11月至12月行放射性碘-131治療，累計劑量100mCi，治療后定期復查甲狀腺功能，近3月出現(xiàn)明顯乏力、怕冷癥狀，活動后易疲勞，體重較治療前增加5kg，近1周上述癥狀加重，伴記憶力減退、便秘，遂來院就診，門診以“放射后甲狀腺功能減退”收入我科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：放射性碘-131治療后4月余，乏力、怕冷、體重增加3月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2024年10月甲狀腺術(shù)后恢復良好，11月開始行放射性碘-131治療，治療過程順利，無明顯惡心、嘔吐等不良反應。治療結(jié)束1月后（2025年1月）出現(xiàn)輕微乏力，活動耐力尚可，未予重視。隨后乏力癥狀逐漸加重，伴怕冷，較常人穿更多衣物，夜間睡眠時需加蓋厚被，皮膚干燥，毛發(fā)脫落明顯，尤以頭發(fā)為甚，每周脫發(fā)量約較前增加1/3。同時出現(xiàn)體重進行性增加，3月內(nèi)增加5kg，食欲無明顯變化，但時有腹脹、便秘，每3-4天排便1次，大便干結(jié)。近1周上述癥狀進一步加重，出現(xiàn)記憶力減退，工作中頻繁忘記教學安排，精神萎靡，情緒低落，遂來院就診。門診查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）25.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），門診診斷為“放射后甲狀腺功能減退”，收入院進一步治療及護理。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠尚可，食欲正常，大小便如上述，體重增加5kg。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。2024年10月行“右側(cè)甲狀腺全切術(shù)+左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后恢復良好。否認藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年3月1日，經(jīng)量較前減少約1/2，無痛經(jīng)史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年20歲，身體健康。家族史：否認家族性遺傳病史，父母均體健，無甲狀腺疾病家族史。（四）身體評估入院時體格檢查：T36.2℃，P65次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160cm，體重68kg，BMI26.56kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，表情淡漠，對答切題，但語速較慢。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。毛發(fā)稀疏，頭發(fā)有光澤減退，眉毛外1/3輕度脫落。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，右側(cè)頸部可見一長約5cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。甲狀腺未觸及明顯腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，雙下肢無水腫，四肢皮膚溫度偏低，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.甲狀腺功能：2025年3月15日門診檢查，F(xiàn)T32.1pmol/L（↓），F(xiàn)T49.2pmol/L（↓），TSH25.6mIU/L（↑），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）12.5IU/mL（正常參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）8.2IU/mL（正常參考值0-60IU/mL）。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L（↓），紅細胞壓積35%（↓），血小板計數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L（↑），甘油三酯2.1mmol/L（↑），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（↑），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.甲狀腺超聲：甲狀腺術(shù)后，右側(cè)甲狀腺區(qū)未見明顯甲狀腺組織，左側(cè)甲狀腺殘余組織約1.2cm×0.8cm，回聲均勻，未見明顯結(jié)節(jié)，血流信號不豐富。頸部淋巴結(jié)未見腫大。5.心電圖：竇性心律，心率65次/分，心電圖大致正常。6.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者為中學教師，平時工作壓力較大，對自身健康狀況較為關(guān)注。甲狀腺癌術(shù)后及放射性碘治療后，擔心疾病復發(fā)，出現(xiàn)甲減癥狀后，因乏力、記憶力減退影響工作效率，導致情緒低落、焦慮，夜間偶有失眠。患者配偶及兒子對其關(guān)心體貼，家庭支持系統(tǒng)良好，但患者擔心給家人帶來負擔，存在一定的心理壓力?；颊邔Ψ派浜蠹诇p的疾病知識了解較少，對甲狀腺激素替代治療的長期性認識不足，擔心藥物不良反應。（七）護理診斷1.體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導致代謝率降低有關(guān)。2.乏力與甲狀腺激素缺乏引起肌肉能量代謝障礙有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與代謝率降低導致能量消耗減少有關(guān)。4.便秘與代謝率降低導致腸蠕動減慢有關(guān)。5.焦慮與擔心疾病預后及工作受影響有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏放射后甲減的疾病知識及甲狀腺激素替代治療的相關(guān)知識。7.有皮膚完整性受損的風險與皮膚干燥、粗糙有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理總目標患者住院期間乏力、怕冷等癥狀得到緩解，體溫恢復正常，體重控制在合理范圍，便秘癥狀改善，焦慮情緒減輕，掌握放射后甲減的疾病知識及甲狀腺激素替代治療的相關(guān)知識，無皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生。出院時甲狀腺功能指標較入院時明顯改善，患者及家屬對護理工作滿意。（二）具體護理計劃與目標1.體溫過低護理計劃與目標目標：患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃。計劃：①監(jiān)測體溫變化，每日測量4次體溫，記錄體溫波動情況；②調(diào)節(jié)病室環(huán)境溫度，保持在22-24℃，濕度50%-60%；③指導患者注意保暖，根據(jù)體溫變化及時增減衣物，避免受涼；④鼓勵患者適當活動，促進血液循環(huán)，提高機體產(chǎn)熱。2.乏力護理計劃與目標目標：患者住院2周內(nèi)乏力癥狀明顯緩解，活動耐力提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯疲勞感。計劃：①評估患者乏力程度，每日記錄患者活動后的疲勞感受；②根據(jù)患者體力狀況制定個性化的活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)行走，循序漸進；③合理安排休息與活動時間，避免過度勞累；④遵醫(yī)囑及時給予甲狀腺激素替代治療，觀察藥物療效對乏力癥狀的改善情況。3.營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標目標：患者住院期間體重控制在65-66kg，BMI維持在25kg/m2左右。計劃：①評估患者飲食情況，記錄每日進食量及食物種類；②給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素的飲食指導，控制總熱量攝入；③指導患者避免進食高糖、高脂食物，如油炸食品、甜食等；④鼓勵患者適當增加膳食纖維攝入，促進腸道蠕動；⑤每周測量2次體重，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食方案。4.便秘護理計劃與目標目標：患者住院1周內(nèi)便秘癥狀改善，排便間隔時間縮短至1-2天，大便性狀變軟。計劃：①評估患者排便情況，記錄排便時間、次數(shù)、性狀及排便困難程度；②指導患者每日多飲水，飲水量保持在1500-2000ml；③增加膳食纖維攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等；④指導患者進行腹部按摩，每日2次，每次15-20分鐘，順時針方向按摩腹部；⑤養(yǎng)成規(guī)律排便習慣，每日固定時間排便；⑥必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，并觀察用藥效果。5.焦慮護理計劃與目標目標：患者住院2周內(nèi)焦慮情緒減輕，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分較入院時降低5分以上。計劃：①與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持；②向患者講解放射后甲減的疾病知識，說明其是放射性碘治療后的常見并發(fā)癥，通過規(guī)范治療可有效控制，減輕患者對疾病的恐懼；③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持；④指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒；⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。6.知識缺乏護理計劃與目標目標：患者出院前能夠復述放射后甲減的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，掌握甲狀腺激素替代治療的用藥時間、劑量、不良反應及復查時間。計劃：①采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、多媒體演示等多種方式向患者進行健康宣教；②根據(jù)患者的認知水平，分階段講解疾病知識，避免信息過載；③定期評估患者對知識的掌握情況，及時補充講解遺漏內(nèi)容；④指導患者記錄用藥日記，提醒患者按時服藥及復查。7.有皮膚完整性受損的風險護理計劃與目標目標：患者住院期間皮膚保持完整，無皮膚破損、感染等情況發(fā)生。計劃：①每日觀察患者皮膚狀況，檢查皮膚有無干燥、脫屑、破損等；②指導患者保持皮膚清潔，使用溫和的沐浴露及潤膚劑，避免使用刺激性強的肥皂；③穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；④鼓勵患者多飲水，保持皮膚濕潤。三、護理過程與干預措施（一）入院第一天護理干預1.基礎(chǔ)護理：協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安排床位，向患者及家屬介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測量生命體征：T36.2℃，P65次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，記錄于護理記錄單。協(xié)助患者更換病號服，評估患者皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)全身皮膚干燥、粗糙，給予涂抹潤膚劑，并告知患者保持皮膚清潔的重要性。2.病情觀察：密切觀察患者精神狀態(tài)、意識情況，患者精神萎靡，表情淡漠，語速較慢，告知患者多休息，減少體力消耗。詢問患者乏力、怕冷癥狀的具體情況，記錄癥狀持續(xù)時間及嚴重程度。3.飲食護理：給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素的飲食指導，告知患者避免進食油炸食品、甜食等，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、水果及粗糧。協(xié)助患者準備晚餐，患者進食量正常，無腹脹不適。4.心理護理：與患者進行溝通交流，傾聽患者的主訴，患者表示擔心疾病影響工作及預后，情緒低落。向患者簡要介紹放射后甲減的相關(guān)知識，說明通過規(guī)范治療癥狀可緩解，減輕患者的焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。5.治療配合：遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、甲狀腺功能復查等，協(xié)助患者采集血標本。告知患者檢查的目的及注意事項，取得患者配合。（二）入院第二天至第七天護理干預1.體溫護理：每日測量4次體溫，患者體溫波動在36.2-36.4℃，仍低于正常范圍。調(diào)節(jié)病室溫度至23℃，濕度55%，指導患者增加衣物，穿保暖拖鞋，避免外出受涼。鼓勵患者在床上進行簡單的肢體活動，如屈伸四肢，促進血液循環(huán)。2.乏力護理：評估患者乏力程度，患者仍感明顯乏力，活動后易疲勞。制定活動計劃：上午9點協(xié)助患者在床上坐起，活動四肢10分鐘；上午11點協(xié)助患者床邊站立5分鐘；下午3點協(xié)助患者室內(nèi)行走10米?；颊甙从媱澾M行活動，活動后休息30分鐘，無明顯不適。遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起空腹服用，告知患者服藥后等待30分鐘再進食，觀察藥物不良反應。3.營養(yǎng)護理：記錄患者每日進食情況，患者飲食基本符合要求，但仍喜歡吃甜食。再次向患者強調(diào)控制甜食攝入的重要性，給予健康飲食宣教，如用水果代替甜食。每周測量體重，入院第三天體重68kg，第六天體重67.5kg，體重略有下降，繼續(xù)保持飲食指導。4.便秘護理：患者入院后每3天排便1次，大便干結(jié)。指導患者每日多飲水，飲水量達到1800ml；增加膳食纖維攝入，如每日食用芹菜、菠菜各200g，蘋果1個，燕麥片50g；每日早晚各進行腹部按摩1次，每次15分鐘，順時針方向按摩。入院第五天患者排便1次，大便性狀較前變軟，排便困難程度減輕。5.心理護理：患者情緒較入院時有所好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流。向患者詳細講解放射后甲減的病因、治療方法及預后，展示甲狀腺激素替代治療成功的案例，增強患者治療信心。指導患者聽輕音樂放松心情，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。6.知識宣教：發(fā)放放射后甲減健康教育手冊，向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及注意事項。重點講解左甲狀腺素鈉片的用藥方法、劑量及不良反應，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量，如有心慌、手抖等不適及時告知醫(yī)護人員。7.皮膚護理：每日觀察患者皮膚狀況，皮膚干燥、粗糙較前略有改善。指導患者每日用溫水洗澡，避免使用過熱的水，洗澡后涂抹潤膚劑。患者穿著棉質(zhì)衣物，皮膚無破損、感染情況。（三）入院第八天至第十四天護理干預1.體溫護理：患者體溫逐漸升高，波動在36.5-36.8℃，達到正常范圍。繼續(xù)保持病室環(huán)境適宜，指導患者根據(jù)自身感受增減衣物，避免過熱或過冷。2.乏力護理：患者乏力癥狀明顯緩解，活動耐力提高。調(diào)整活動計劃：上午9點室內(nèi)行走30米；上午11點進行簡單的太極拳動作練習15分鐘；下午3點室內(nèi)行走50米?；颊呋顒雍鬅o明顯疲勞感，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑將左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為50μg口服，每日晨起空腹服用，觀察患者有無心慌、手抖等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不適。3.營養(yǎng)護理：患者飲食控制良好，已減少甜食攝入，喜歡吃新鮮蔬菜和水果。入院第十一天體重66.5kg，第十四天體重66kg，體重控制在目標范圍內(nèi)。繼續(xù)給予飲食指導，鼓勵患者保持健康的飲食習慣。4.便秘護理：患者排便規(guī)律，每1-2天排便1次，大便性狀正常，排便順暢。指導患者繼續(xù)保持良好的排便習慣，多飲水，增加膳食纖維攝入，適當活動。5.心理護理：患者焦慮情緒明顯減輕，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由入院時的18分降至10分。與患者交流時，患者表現(xiàn)出積極樂觀的心態(tài)，對治療充滿信心。鼓勵患者出院后回歸工作崗位，逐步恢復正常工作，避免過度勞累。6.知識鞏固：采用提問的方式評估患者對疾病知識的掌握情況，患者能夠復述放射后甲減的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，準確說出左甲狀腺素鈉片的用藥時間、劑量及復查時間。對患者掌握不牢固的內(nèi)容進行再次講解，如藥物與食物的相互作用，告知患者避免與牛奶、豆?jié){等同時服用，以免影響藥物吸收。7.復查結(jié)果觀察：入院第十天復查甲狀腺功能：FT32.8pmol/L，F(xiàn)T411.5pmol/L，TSH15.2mIU/L，較入院時明顯改善。復查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細胞壓積37%，較前升高。生化檢查：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，均較前下降。將復查結(jié)果告知患者及家屬，患者對治療效果滿意。（四）出院前護理干預1.出院評估：患者體溫維持在36.5-37.0℃，乏力癥狀基本緩解，能夠獨立完成日?；顒樱w重66kg，BMI25.39kg/m2，排便規(guī)律，每1-2天1次，焦慮情緒明顯減輕，掌握放射后甲減的疾病知識及甲狀腺激素替代治療的相關(guān)知識，皮膚保持完整，無并發(fā)癥發(fā)生。2.出院指導：①用藥指導：繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片50μg，每日晨起空腹服用，服藥后30分鐘再進食，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者藥物常見不良反應，如心慌、手抖、失眠等，如有不適及時就醫(yī)。②飲食指導：堅持低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂食物，多飲水，增加膳食纖維攝入。③活動指導：適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，循序漸進，避免過度勞累。④復查指導：出院后1個月復查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量；以后每3個月復查1次甲狀腺功能，病情穩(wěn)定后可每6個月復查1次。⑤心理指導：保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動，如有心理困擾及時與家人或朋友溝通，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。⑥生活指導：注意保暖，避免受涼；保持皮膚清潔，使用溫和的護膚品；規(guī)律作息，避免熬夜。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院帶藥，核對藥物名稱、劑量及用法，告知患者出院后注意事項?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.護理評估全面準確：入院時對患者的身體狀況、心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)等進行了全面評估，為制定個性化的護理計劃提供了依據(jù)。通過詳細的病史采集和體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)了患者的護理問題，如體溫過低、乏力、營養(yǎng)失調(diào)等，并制定了相應的護理措施。2.護理措施針對性強：針對患者的護理診斷，采取了一系列有效的護理措施。如體溫過低護理中，通過調(diào)節(jié)病室環(huán)境、保暖、適當活動等措施，使患者體溫逐漸恢復正常；乏力護理中，制定了循序漸進的活動計劃，配合藥物治療，患者乏力癥狀明顯緩解；便秘護理中，通過多飲水、增加膳食纖維攝入、腹部按摩等措施，改善了患者的排便情況。3.心理護理到位：患者因擔心疾病預后及工作受影響而出現(xiàn)焦慮情緒，護理過程中始終給予患者情感支持，通過講解疾病知識、展示成功案例、指導放松技巧等方式，減輕了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。4.健康宣教效果良好：采用多種方式向患者進行健康宣教，如口頭講解、發(fā)放手冊、多媒體演示等，定期評估患者對知識的掌握情況，及時補充講解遺漏內(nèi)容，使患者在出院前能夠熟練掌握放射后甲減的疾病知識及甲狀腺激素替代治療的相關(guān)知識，為出院后的自我護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足之處1.體溫護理的主動性有待提高：在患者入院初期體溫較低時，主要采取了被動保暖措施，如調(diào)節(jié)病室溫度、增加衣物等，主動促進患者產(chǎn)熱的措施較少，如未及時指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，導致患者體溫恢復正常的時間稍長。2.飲食護理的個性化程度不夠：雖然給予了患者低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素的飲食指導，但未根據(jù)患者的口味和飲食習慣制定更個性化的飲食方案，導致患者初期對飲食控制的依從性不夠理想，仍有食用甜食的情況。3